Entrevista con Ari Tuckmann (Psicoterapia para adultos con déficit atencional)

Ari Tuckmann, PsyD, MBA, es un psicólogo estadounidense especialista en déficit atencional. Es autor de los libros Integrative Treatment for Adult ADHD y More Attention, Less Deficit: Success Strategies for Adults with ADHD, y colaborador de varias publicaciones y sitios web especializados.

Como su libro acerca del tratamiento integral para adultos con déficit atencional me pareció extraordinario en cuanto a su claridad conceptual y lo práctico y aplicable de sus sugerencias clínicas, decidí solicitarle esta entrevista, a la cual accedió prontamente.

Ya que se trata de un work in progress (le voy haciendo las preguntas a medida que se me ocurren o bien, según lo que él me va respondiendo), voy a ir publicando la entrevista por partes.

Acá va la primera.

Juan Samuel: Cuando empezaste a hacer psicoterapia para adultos con déficit atencional (DA), casi no existían estudios acerca de intervenciones psicosociales para estos pacientes. ¿Cómo te las arreglaste al iniciar tu práctica, en términos de elegir un enfoque terapéutico?

Ari: Yo empecé a ver adultos con DA en 1999, y, estás absolutamente en lo cierto respecto a que había muy poco con lo que guiarme en la literatura, de manera que fui probando y tratando a medida que avanzaba. Traté de leer lo que pude, pero la mayor parte eran libros para el público general (tales como, "You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy?!") y Attention Magazine. No había mucho dónde buscar. También asistía a las reuniones de CHADD (Children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder) para escuchar a los otros expositores y también iba a una reunión mensual de profesionales interesados en el DA, donde teníamos presentaciones y discusiones. En gran parte, esto estaba enfocado en los niños, pero al menos era algo. Lo que descubrí fue que los adultos con DA necesitaban aprender estrategias y habilidades prácticas, tanto como psicoterapia tradicional. Algunos pueden referirse a esto como coaching.

JS: ¿Cuál era tu orientación teórica de preferencia antes de que empezara tu viaje por el DA?

Ari: Yo era bastante ecléctico, mi formación de postgrado fue más bien psicodinámica, pero a mí me gustaban más las aproximaciones cognitivo-conductuales.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de las principales dificultades que tuviste entonces en relación al proceso terapéutico?

Ari: En retrospectiva, no comprendía el DA ni cerca de como lo comprendo ahora. Con ello me refiero a los efectos psicológicos de una vida con DA no diagnosticado, pero también a los efectos del DA en el procesamiento de la información, momento a momento. Esto es, las funciones ejecutivas de las que hablo en el primer capítulo de More Attention, Less Deficit. Mientras más entiendo esto, más entiendo el porque ciertas cosas tienden a funcionar de la forma en que lo hacen. Así, en aquellos primeros días pienso que era demasiado optimista acerca de lo que mis clientes podrían ser capaces de lograr, o también me presionaba demasiado a mí mismo para ayudarlos a mejorar. Hoy todavía quiero que a mis clientes les vaya excelente, pero también les hablo acerca de aceptar ciertas limitaciones sin menoscabarse demasiado a sí mismos. Algunas veces tener expectativas demasiado altas puede ser perjudicial, especialmente cuando provienen de un terapeuta que se supone que sabe más. De modo que ahora trato de lograr un mejor equilibrio entre el esfuerzo por mejorar y la aceptación de las propias limitaciones.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de tu experiencia dirigiendo el grupo de apoyo para adolescentes y sus familias del capítulo de Chester County de la organización CHADD?

Ari: Dirigí un grupo para adultos con DA (y sus familias) por cinco años, lo que fue genial. Luego, cuando me mudé a West Chester, allí ya tenían un grupo de apoyo para adultos de manera que me hice cargo del grupo de adolescentes, acerca de lo cual había estado pensando por un tiempo pero no había tenido el tiempo para dedicarme a ello. Torpemente pensé que un grupo con adolescentes funcionaría de la misma manera que un grupo con adultos, no sé porqué habré pensado semejante cosa... Aunque el grupo estaba abierto para muchachos de 13 a 18 años, no fue sorprendente que mayormente llegaran los niños más jóvenes (13-16). Yo creo que los mayores simplemente les dijeron a sus padres que no irían. No tratábamos tanto el tema del déficit atencional en sí, sino que era más una oportunidad para que esos niños pudieran conocer a otros muchachos con DA y ver que eran chicos decentes también.
Si hubiera sido un grupo de terapia semanal, con los mismos chicos cada vez, hubiera sido diferente, pero es difícil lograr que las cosas caminen cuando las reuniones son una vez al mes y con un grupo ligeramente distinto cada vez. Algunos niños vinieron por años en forma intermitente, según otras actividades se interponían. Los padres se juntaban en una sala del segundo piso, y creo que sacaron mucho en limpio de esos encuentros.

JS: Acá en Chile, muchos psicólogos que conozco son un poco ¨neurobiología-fóbicos¨ o simplemente subestiman la importancia de meterse con mucho detalle en la circuitería y funcionamiento cerebral para sus intervenciones. En tu opinión, ¿qué tan importante es para un psicoterapeuta tener un conocimiento adecuado de las diferencias neurobiológicas de los pacientes con DA?

Ari: ¡Aquí los Psicólogos también tienen fobia a la neurobiología!
Yo siento que un Psicólogo no necesita saber acerca del cerebro, pero sí necesita saber acerca de cómo el cerebro con déficit atencional procesa la información (esto es, las funciones ejecutivas). Si pueden entender esto, ellos podrán entender porqué sus clientes tienen algunas de las dificultades que tienen, y también podrán ayudarlos mejor a ser más eficientes con el manejo del tiempo, la organización, recordar las cosas, etc. Sin esta comprensión, un terapeuta va a ser mucho menos efectivo. En realidad, es por esto que mi segundo libro empieza con las funciones ejecutivas en el primer capítulo, porque esto prepara el escenario para TODO LO DEMÁS.

JS: ¿Cómo concilias tu formación psicodinámica con los enfoques cognitivo-conductuales, dada la diferencia de paradigmas, y cómo influye esta tensión dialéctica en tu trabajo con adultos que tienen déficit atencional?

Ari: Yo uso distintos enfoques con clientes distintos e incluso con el mismo cliente en diferentes sesiones. No creo que los adultos con DA no se beneficien de los enfoques psicodinámicos (todo el mundo tiene asuntos sin resolver). No obstante, yo siento que necesitan tener mejores resultados de forma tangible antes de que sea conveniente abordar los problemas dinámicos.

JS: Yo sé que existen grandes diferencias entre pacientes en cuanto a los resultados que han tenido en sus vidas y en cuanto a las manifestaciones clínicas del síndrome, pero si tuvieras que epitomizar al adulto con déficit atencional, ¿cuál dirías que es la consecuencia psicosocial más difícil de abordar en la psicoterapia?

Ari: Hmmm. Probablemente el persistir con el trabajo duro del cambio. Esto es, mantenerse más allá de la excitación que acompaña el comienzo y ser capaz de sobreponerse a todos los obstáculos para seguir adelante. Yo pienso que en parte ellos se aburren, pero también hay dificultades con la persistencia (funciones ejecutivas), y también está la dificultad para mantener el optimismo en cuanto a que las cosas puedan cambiar realmente esta vez, cuando tantas otras veces no han cambiado.

JS: Por favor cuéntame más acerca del grupo de apoyo para adultos con DA que dirigiste y también sobre las diferencias de éste con respecto al grupo de apoyo para adolescentes.

Ari: Como era de esperar, las personas del grupo de adultos estaban más motivadas para estar ahí, mientras que los adolescentes a menudo llegaban arrastrados por sus padres -por lo menos a la primera sesión, antes de que supieran de qué se trataba el asunto. Los adultos estaban más informados acerca de los beneficios de asistir a las reuniones y estaban buscando activamente aprender estrategias, recomendación de profesionales y apoyo de otras personas que habían tenido que librar similares batallas en sus vidas. Así, los adultos podían aprovechar el tiempo de mejor manera y mantener la discusión centrada en el DA.

JS: ¿Puedes contarme acerca de tu experiencia con pacientes que presentan comorbilidad con Trastorno Bipolar o Trastorno de personalidad Borderline? ¿Cuáles crees que son las principales dificultades para el diagnóstico diferencial? y ¿De qué manera impactan estas condiciones el proceso psicoterapéutico?

Ari: Estas dos condiciones hacen mucho más difícil tratar el DA en estos pacientes, ya que hay tantas otros problemas en las vidas de estas personas, especialmente en el trastorno Borderline. Las personas con trastorno bipolar generalmente mejoran con un estimulante cuando han sido tratadas con un estabilizador del ánimo primero (de manera que el estimulante no desencadene un episodio maníaco). Los individuos Borderline pueden tranquilizarse cuando su DA ha sido medicado adecuadamente, porque así pueden ser más efectivos en sus vidas, disminuyendo sus niveles de estrés -lo que permite que aflore lo mejor de ellos. En cuanto al diagnóstico puede ser bastante difícil diferenciarlos, ya que puede haber tanto caos en las tres condiciones, pero los patrones sí presentan diferencias cuando observas los detalles.

Al diferenciar el déficit atencional de los otros trastornos, yo siempre pienso en persistencia y generalización. Esto es, los síntomas provenientes del DA van a tener ambas cualidades: van a haber persistido por la mayor parte de la vida de la persona, pero pueden haber sido más evidentes en algunos momentos que en otros (por ejemplo más en la escuela que los fines de semana), y también van a estar más generalizados en cuanto a su ocurrencia en distintos ámbitos de la vida. La ansiedad, la depresión y la bipolaridad, por ejemplo, tienden a una mayor fluctuación a lo largo del tiempo y a través de distintas situaciones. Cuando alguien tiene DA y además depresión y/o ansiedad, yo empiezo asumiendo que la depresión o la ansiedad son generadas por las dificultades propias del DA, y por lo tanto trabajo con el DA primero, con la esperanza de que la depresión y la ansiedad disminuyan como resultado. Por supuesto que si la depresión o ansiedad del paciente están interfiriendo con su capacidad para trabajar con el DA, entonces me concentro en ello, pero tiendo a mantener el DA como foco principal.

JS: Russell Barkley ha enfatizado que el déficit atencional no tiene aspectos benignos. En tu libro, tú también has puntualizado que si una persona con DA tiene ciertas habilidades o cualidades positivas, éstas no se deben al DA. Por el contrario, has señalado que la persona en cuestión posee dichas cualidades a pesar de tener DA, y que sin el síndrome las habría tenido igual, y tal vez las podría haber desarrollado aún más. Ahora bien, de acuerdo con tu experiencia clínica, ¿realmente piensas que no hay nada positivo en las diferencias que un cerebro con DA, en cuanto al procesamiento de la información y estilo cognitivo, les ha traído a algunos de tus clientes?

Ari: Yo todavía no creo que el déficit atencional sea un don. Aquellos que piensan que sí lo es, claramente no han leído la literatura científica. Hay gente que usa ciertos ejemplos para demostrar que el DA es algo positivo, pero los ejemplos no se sostienen. Por ejemplo, alguien puede decir que su capacidad de hiperfoco (o súper concentración) es una fortaleza a la hora de trabajar en algo productivo, pero esto ocurre la menor parte del tiempo. Usualmente la persona se hiperconcentra en algo en lo que no debería. Otras veces usan la distractibilidad como ejemplo de creatividad, cuando funciona de manera óptima, pero descontemos todas las veces en que no resulta bien. Una analogía sería decir que tener un mal sentido de orientación es un don porque la persona descubre todo tipo de lugares interesantes cada vez que se pierde.

JS: Finalmente, muchas personas -tanto adultos con DA como psicoterapeutas (eso espero)- van a leer esta entrevista. Considerando que en Chile muy pocos han escuchado hablar del déficit atencional del adulto, ¿qué te gustaría decirles a nuestros lectores?

Ari: Las tres cosas más importantes que me gustaría decir son que el déficit atencional es real, que dificulta mucho las vidas de las personas y que el tratamiento puede ser de gran ayuda. Mientras más personas (clínicos y público general) sepan acerca del DA en adultos, menos adultos con DA sufrirán innecesariamente.

10 buenas razones para ser un delincuente juvenil

"1. No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa, o en la plaza (si es que hay una cerca).

2. La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada. Ni con el mejor mono.

3. Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una. En un buen día, fácil el doble de lo que gana tu vieja trabajando todos los días.

4. Los ricos tienen demasiada plata, nosotros no tenemos nada y queremos tener cosas que no podemos comprar.

5. Puedes darle plata a tu mamá (mientras más le das, menos te pregunta de dónde la sacaste).

6. Antes de cumplir los 18 esto es la papa: si eres primerizo, casi nunca te condenan y en una de ésas, te toca alojar en el "Sheraton".

7. Andas con plata en el bolsillo todos los días y cuando el hombre tiene plata siente que todo cambia y que todo es posible. Vas a las discos. Compras tragos. Invitas a una minita.

8. Andas arriba del balón desde temprano: con plata se compran cigarros, pitos, motes, papelillos y copete.

9. Puedes tapizarte bueno. Comprarte las mejores zapatillas, andar con gamba y media en ropa, con el jockey más bacán, el polerón original. Bling bling, si se puede.

10. Sales en la tele. Las cámaras te graban en un asalto, en tribunales, o cuando los pacos y los ratis te muestran a la prensa, y te haces famoso. La minas se vuelven loquitas. Si no lloraste y te cagaste de la risa, te respetan."

Esta lista es del Lulo y el Negro, dos menores que se encuentran "hospedados" en el Centro de Internación Provisoria (CIP) de San Joaquín, también conocido como el "Sheraton". El reportaje es de Werne Nuñez y aparece en la revista Sábado de El Mercurio.

Lo que más me llama la atención de la lista, además de la honestidad y desfachatez de sus autores, es la notable semejanza entre las razones esgrimidas y ciertos atributos psicológicos descritos en la literatura científica acerca de los llamados "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador". En el DSM IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), en el capítulo dedicado a los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, los "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador" incluyen al déficit atencional, al negativismo desafiante y al trastorno disocial. Esta agrupación no es antojadiza, ya que se sabe que en los niños con déficit atencional existe una alta probabilidad de aparición de esos trastornos de conducta perturbadora.

El negativismo desafiante se caracteriza por un "patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad (...)". En el caso del trastorno disocial, la principal característica es "un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto".

Yo no sé si el Lulo o el Negro tienen déficit atencional, pero sus "razones", al menos, tienen la impronta de algunos de los aspectos psicológicos típicos de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. A saber: la impulsividad asociada a la búsqueda de sensaciones, "La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada (...) No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa..."; la impaciencia y la necesidad de gratificación inmediata, "Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una." Por último, el consumo de drogas, de muy frecuente coexistencia con este tipo de síndromes, ha sido descrito por varios expertos como una forma de auto-medicarse para quienes no han sido diagnosticados ni tratados.

Desde luego que el tema es tremendamente complejo y da para una discusión prolongada acerca de los distintos factores (neurobiológicos, genéticos, ambientales, sociales, familiares y psicológicos) que influyen sobre el desarrollo normal o psicopatológico en los niños. Sin embargo, desde mi punto de vista, y más allá de las categorías diagnósticas, lo que aquí importa subrayar es que sin intervenciones integrales bio-psico-sociales, que aborden el tema de manera multidisciplinaria, con tratamientos multimodales (médico, psiquiátrico, psicológico, familiar y de reinserción social), las probabilidades de rehabilitar a estos niños son escasas.

Un día en la vida de una mujer

Mary estaba visiblemente nerviosa cuando entró a la recepción de la clínica. Llegaba 30 minutos atrasada a la hora que tenía con el doctor al que había esperado meses para poder consultar. Ella había planeado salir con suficiente antelación para llegar temprano a la hora asignada; sin embargo, una hora antes de salir, decidió dar un vistazo al sobre que le habían enviado por correo desde la consulta del doctor. El sobre había llegado hacía varias semanas y ella recordaba algo que la asistente del doctor le había dicho acerca de que era importante que lo trajera el día de la cita. Mary recién se acordó que tenía el sobre en su casa el día anterior a la cita con el doctor, y pasó una hora buscándolo en su departamento, estaba tan frustrada que casi llamó a la consulta para pedir que le enviaran otro sobre. Ella pensaba que tendría que leer el material enviado para prepararse para la entrevista, de manera que quedó en shock al descubrir que se trataba de numerosos cuestionarios que tenía que llenar antes de la cita.

Mary se sintió acosada por una oleada de ansiedad y temió que tal vez tendría que postergar su cita si no había completado los cuestionarios. Al mismo tiempo le dio rabia que el doctor le hubiera enviado tanto papeleo y también se enojó consigo misma por haber esperado tanto para abrir el sobre que -ahora lo sabía bien- tenía un contenido tan importante. Garabateó las respuestas tan rápido como era posible, pero entonces se acordó que no se había duchado ni vestido para salir. Corrió por su departamento tratando de "amarrar cabos sueltos" antes de salir.

Mary iba muy agitada mientras manejaba hacia la consulta, sin darse cuenta se pasó un disco pare y condujo a exceso de velocidad, mientras trataba de pensar en el mejor camino a tomar. Su tensión fue en aumento cuando se vio inmersa en un atochamiento inesperado y después cuando no lograba encontrar estacionamiento al llegar a su destino.

Ahora, cuando al fin había logrado llegar a la admisión de la consulta y le había dado su nombre a la recepcionista, se sentía fuera de sí y al borde de colapsar. Esta sensación sólo empeoró cuando la recepcionista le dijo que no había registro de que ella tuviera hora ese día. Mary pensó "la embarré, justo vine el día que no era". Sintió que sus ojos se llenaban de lágrimas mientras la recepcionista llamaba al doctor para confirmar.

Mary buscó entre los papeles a ver si encontraba la información de la hora asignada previamente, a ver si se había equivocado de día, cuando se dio cuenta que los cuestionarios venían impresos por los dos lados de cada página, y ella sólo había completado la página delantera. Maldijo en silencio por haberse puesto a sí misma, otra vez, en una situación vergonzosa. La recepcionista confirmó la cita, el doctor la estaba esperando, simplemente se le había olvidado avisar a la recepción de la hora asignada.

La recepcionista le preguntó por el motivo de la consulta y Mary le respondió, con voz temblorosa y aguantando las lágrimas, "vengo a una evaluación para saber si tengo déficit atencional".

Este relato, que aparece en el primer capítulo del libro Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD, de J. Russell Ramsay y Anthony L. Rostain, me parece una descripción muy gráfica de la odisea que muchos adultos con déficit atencional no diagnosticado deben enfrentar la mayor parte del tiempo. Lo que para el resto de la gente no son más que los detalles y pormenores cotidianos -la rutina que llevan a cabo en forma casi automática-, para quienes sufren este síndrome es un continuo esfuerzo por mantener a flote la frágil embarcación de sus vidas, en medio del oleaje turbulento de su desorganización e impredecibles tormentas emocionales.

Las dificultades asociadas a los síntomas principales del déficit atencional (inatención, olvidos frecuentes, impulsividad, desregulación emocional), dan lugar a una serie de desaciertos en el manejo de los quehaceres diarios de estas personas, dejándolas sumidas en la frustración y el desaliento. Por eso, no es raro que presenten además cuadros depresivos, ansiosos u otros problemas de salud mental.

En nuestra consulta, hemos tenido la oportunidad de comprobar repetidas veces la tremenda carga de experiencias negativas que nuestros pacientes, hombres y mujeres con déficit atencional sin diagnosticar, han debido soportar durante sus vidas. Y, a pesar de todo, muchos de ellos mantienen la esperanza de que las cosas podrían mejorar, como si en su fuero interno mantuvieran incólume cierta ingenuidad y optimismo, resistentes a pruebas verdaderamente hercúleas.

La buena noticia es que, con el tratamiento y el apoyo adecuados, sabemos que la vida de estas personas puede cambiar para mejor, dejando atrás los errores, la frustración, el caos y la desmoralización; y así, aunque el mar pueda a veces ponerse turbulento, ellos descubren finalmente que no sólo es posible mantenerse a flote, sino que son capaces de navegar con determinación hacia sus mejores destinos.

El tiempo transcurre más lento para quienes tienen déficit atencional

“What to most of us seems like a short stretch of time would drag unbearably for someone with ADHD”
-- Katya Rubia

La hiperactividad e impulsividad que se observa en los niños con déficit atencional, pueden en realidad ser el resultado del esfuerzo de estos niños por adecuarse a una falla en su procesamiento del tiempo. Según la destacada investigadora Katya Rubia, un lapso de tiempo que para la mayor parte de las personas sería considerado breve, para estos niños puede alargarse en forma insoportable.

Rubia y sus colegas han publicado recientemente en la revista científica Philosophical Transactions of the Royal Society un interesante estudio acerca de este fenómeno.

El estudio consistió en una medición de la actividad cerebral mediante fMRI (resonancia magnética funcional), de 12 niños con déficit atencional mientras realizaban una serie de pruebas de discriminación temporal, del orden de los milisegundos y otros intervalos mayores. Los investigadores encontraron evidencias de disfunción en regiones cerebrales que son clave para el procesamiento temporal: áreas de la corteza prefrontal, la corteza cingulada, el cuerpo estriado y el cerebelo. Los niños con déficit atencional mostraron una menor activación en dichas regiones al compararlos con los controles (niños sin el síndrome); también cometieron más errores de apreciación temporal, como por ejemplo al intentar calcular la diferencia en el tiempo de aparición de unos círculos en la pantalla.

Estos problemas estarían asociados a las anormalidades que se han venido documentando como base neurofisiológica y neuroanatómica para el síndrome, ya que se ha demostrado que justamente esas áreas cerebrales tardan más en madurar en estos niños al compararlos con niños sin el síndrome, presentando un desfase de aproximadamente tres años.

Se sabe que las fallas en el procesamiento temporal, como también la impulsividad y el déficit atencional en sí, tienen como denominador común una desregulación de la señal de dopamina. Se sabe también que las regiones cerebrales mencionadas dependen, para su buen funcionamiento, de una cantidad adecuada de dopamina y noradrenalina. Por ello, los investigadores examinaron la respuesta al tratamiento farmacológico en los niños participantes con uno de los agentes más usados para el déficit atencional, el metilfenidato (ritalín). Este fármaco aumenta la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en los circuitos cerebrales que son modulados por estas monoaminas.

El resultado fue que el metilfenidato normalizó el procesamiento temporal de los niños con déficit atencional, tornando indistinguible su ejecución de la de los niños normales en las pruebas. De acuerdo con Katya Rubia, el metilfenidato mejora la función de las áreas cerebrales que son importantes para la percepción del tiempo, de modo que este estudio demuestra que su efecto terapéutico es suficiente para normalizar la capacidad de los niños con déficit atencional.

En conclusión, las fallas en el procesamiento temporal pueden estar relacionadas con los principales síntomas del déficit atencional, al hacer que, incluso ante períodos breves de inactividad, estos niños los perciban como demasiado prolongados, aburriéndose terriblemente. Como la búsqueda de novedades y el correr riesgos aumentan la señal de dopamina, los niños hiperactivos pueden estar incurriendo en conductas impulsivas como una forma de "auto-medicarse".

Impulsiveness as a timing disturbance: neurocognitive abnormalities in attention-deficit hyperactivity disorder during temporal processes and normalization with methylphenidate

Russel Barkley. ADHD: Life Course Outcomes and Treatment Implications

El psicólogo estadounidense Russel Barkley, Ph.D., es uno de los investigadores que más ha aportado a la comprensión del déficit atencional. La trayectoria profesional del doctor Barkley, que en la actualidad es profesor de investigación en el Departamento de Psiquiatría de la universidad médica The Sunny Upstate, en Syracuse (New York), está ligada desde sus inicios al ADHD. Desde hace más de 30 años el doctor Barkley investiga nuevos tratamientos farmacológicos, psiquiátricos, psicológicos y educativos para abordar este síndrome de hiperactividad y déficit de atención.

Autor y co-editor de 15 libros y más de 180 artículos científicos y capítulos de libros profesionales y de divulgación acerca del déficit atencional en niños y adultos y otros trastornos conductuales.

En esta conferencia, el Dr. Barkley expone algunos de los aspectos más relevantes del síndrome a lo largo del ciclo vital.

El Síndrome Invisible: Adultos con ADHD no diagnosticado

El déficit atencional o ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) es probablemente el síndrome psiquiátrico crónico no diagnosticado más común en los adultos (1). Muchas personas llegan a la edad adulta sin saber que tienen ADHD, lo que parece estar relacionado con ciertos problemas a la hora de obtener el diagnóstico. Según Lili Hechtman y colaboradores, de la Universidad McGill y el departamento de psiquiatría del hospital de niños de Montreal (2), hay cuatro importantes limitaciones relacionadas con el diagnóstico de adultos basado en los criterios del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales):

1) Los criterios fueron establecidos a partir de estudios de campo con niños, lo que implicaría que tal vez los percentiles no sean apropiados para la población adulta. De hecho, se ha planteado que para los adultos sólo 5 de los 9 síntomas serían necesarios para el diagnóstico (y no los 6 que pide el DSM IV).

2) Los síntomas hiperactivos no serían una descripción adecuada, desde un punto de vista del desarrollo, para los adultos.

3) Los síntomas que tuvieron lugar en la infancia no siempre son fáciles de recordar para los pacientes adultos y a veces no hay familiares que puedan confirmar el inicio de los síntomas antes de los 7 años; por ello se ha planteado el cambio de la edad de inicio por los 12 años de edad.

4) Medir los problemas clínicamente significativos es de por si difícil, tanto en el caso de los niños como en el de los adultos, pero en estos últimos lo es aún más debido a las mayores y más complejas exigencias que deben enfrentar en sus vidas.

Además de lo restrictivo de los criterios de diagnóstico del DSM IV (2, 3, 4, 5), existen otras razones que podrían explicar esta "invisibilidad" del ADHD adulto. En primer lugar, puede que el déficit atencional no haya sido detectado durante la infancia debido a la alta frecuencia de comorbilidad (o co-ocurrencia) con otros trastornos (a veces esto hace que el ADHD se deslice subrepticiamente bajo la superficie de los síntomas de una depresión, trastornos ansiosos o problemas de aprendizaje); en otras circunstancias, el síndrome puede ser compensado gracias a un ambiente familiar y escolar favorable o a características propias del niño, como un coeficiente intelectual elevado, atenuándose así los síntomas (6).

Otro aspecto a considerar es el hecho de que la sintomatología propia del trastorno va cambiando con el paso del tiempo. Por ejemplo, la distractibilidad típica de los niños con ADHD en los adultos puede manifestarse como dificultades en la organización y planificación; por otro lado, la hiperactividad que se aprecia en las conductas manifiestas de los niños, en los adultos generalmente se transforma en una sensación interna de inquietud. Además, en los pacientes adultos los síntomas de inatención llegan a ser más importantes que aquellos propios de la esfera hiperactividad/impulsividad (7).

Otra razón por la cual el ADHD en adultos podría eludir el diagnóstico, es la alta comorbilidad que se ha detectado en este grupo etario con otros trastornos, ya que puede pasar inadvertido ante la presencia de ansiedad, depresión u otros (6). Además, dado que el trastorno suele considerarse como propio de la infancia, el psiquiatra o psicólogo puede no contemplar la posibilidad de ADHD en un paciente adulto si éste no sido diagnosticado previamente (6).

Por otra parte, en los adultos, el ADHD suele manifestarse más bien como un déficit relativo o una disminución general en el funcionamiento o rendimiento (7).

La desafortunada consecuencia de esta "invisibilidad" es que muchas personas con ADHD viven una gran parte de sus vidas sin saber a que atribuir sus constantes infortunios y dificultades. Así, muchos de ellos arrastran una pesada carga de desaliento y frustración, además de una larga escucha de críticas y mensajes negativos de padres, profesores, compañeros de trabajo, jefes y cónyuges, con consecuencias devastadoras para su autoestima y confianza en sí mismos.

La buena noticia es que nunca es demasiado tarde para tratar el déficit atencional, ya que la experiencia clínica demuestra que luego del diagnóstico y un tratamiento adecuado, la calidad de vida de quienes se ven afectados mejora de manera sustancial.


Referencias

(1) Adler, L.A. y Newcorn, J.H. (2007). The Impact, Identification, and Management of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults. Introduction. CNS Spectrums, 12 (Suppl 23), 4-5.

(2) Kolar, D., Keller, A., Golfinopoulos, M., Cumyn, L., Syer, C., Hechtman, L. (2008). Treatment of Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 4(2), 107-121.

(3) McGough, J.J., Barkley, R.A. (2004). Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry, 161(11), 1948-1956.

(4) McGough, J.J., McCracken, J.T. (2006). Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Moving Beyond DSM-IV. American Journal of Psychiatry, 163(10), 1673-1675.

(5) Faraone, S.V., Kunwar, A., Adamson, J., Biederman, J. (2008). Personality traits among ADHD adults: implications of late-onset and subthreshold diagnoses. Psychological Medicine, 30, 1-9.

(6) Able, S.L., Johnston, J.A., Adler, L.A., Swindle, R.W. (2007). Functional and psychosocial impairment in adults with undiagnosed ADHD. Psychological Medicine, 37, 97-10.

(7) Adler, L.A. (2007). From Childhood into Adulthood: The Changing Face of ADHD. CNS Spectrums, 12 (Suppl 23), 6-9.

Video acerca de la transmisión sináptica dopaminérgica en el déficit atencional

VIDEO

Investigación en Chile acerca del déficit atencional