Delay Aversion

Un niño pregunta: -“Mamá, ¿me puedo comer el chocolate que está en la mesa de la cocina?”. La mamá responde: -“Sí, si quieres… pero si no te lo comes de inmediato y esperas hasta que yo vuelva, te daré tres chocolates… ¿qué tal?

Este diálogo describe una situación que se presenta con gran frecuencia en la vida de los seres humanos. El tener que elegir frente a la posibilidad de recibir una gratificación inmediata o esperar un poco más para poder acceder a un premio mayor. Gastar dinero en una compra impulsiva v/s ahorrar para un viaje a fin de año; ver ese programa de televisión favorito v/s estudiar para el examen de la próxima semana, son otros ejemplos de decisiones similares en que es necesario optar entre obtener un premio instantáneo pero menor o uno mayor pero para el cual hay que esperar más.

Los investigadores han observado que a los niños con déficit atencional les es prácticamente imposible esperar por la recompensa mayor, o sea que puestos en la situación descrita al inicio, se comerían el chocolate inmediatamente. Por ejemplo, en un paradigma clásico de experimentación, se les dice a los niños que pueden elegir entre recibir un punto (para un ganar un premio) enseguida, pero que si esperan unos momentos obtendrán tres puntos. Frecuentemente los niños con ADHD no son capaces de esperar y eligen la recompensa menor. Además, en otros estudios de gratificación diferida, se ha visto que estos niños realizan más elecciones impulsivas y son sumamente sensibles frente a la demora.

Un estudio recientemente publicado en la prestigiosa revista Biological Psychiatry, da cuenta de los mecanismos cerebrales subyacentes a esta impaciencia extrema propia del déficit atencional, siendo el primer estudio de este tipo en ser llevado a cabo con participantes adultos. Michael Plichta y colaboradores, de la Universidad de Ulm en Alemania, compararon las imágenes cerebrales obtenidas con fMRI (resonancia magnética funcional) de adultos con déficit atencional v/s controles, en una tarea que requería de tomar varias decisiones frente a la posibilidad de conseguir una recompensa monetaria inmediata o diferida.

Se han propuesto tres modelos para explicar esta “impaciencia” propia del déficit atencional. El modelo del déficit en la transferencia de la señal de dopamina (dopamine transfer deficit), la hipótesis de la aversión frente a la espera (delay aversion) y la teoría dinámica del desarrollo (dynamic developmental theory). Lo que estos modelos tienen en común, es la premisa de que la señalización dopaminérgica estaría alterada en el síndrome, siendo esta alteración la causa de los problemas mencionados.

Se sabe que la dopamina es uno de los neuromoduladores involucrados en los procesos de aprendizaje y los mecanismos de recompensa del cerebro. Por otro lado, los principales fármacos usados para tratar el déficit atencional ejercen una influencia directa sobre la transmisión sináptica de las neuronas dopaminérgicas, aumentando la disponibilidad de dopamina en las sinapsis.

A nivel de sistemas cerebrales, se han identificado las estructuras cuyos circuitos procesan diferentes aspectos de las experiencias relacionadas con las recompensas y la gratificación. Por ejemplo, se sabe que el estriado ventral, una agrupación de núcleos celulares que se encuentra en las profundidades del cerebro, se activa preferencialmente cuando hay una recompensa inmediata. En cambio, las situaciones de recompensa demorada activan las zonas más dorsales del mismo.

Los tres modelos mencionados consideran la influencia que el entorno (familia y escuela) tendrá en la manifestación final del síndrome. Sin embargo, el modelo de aversión frente a la espera es el más explícito al hacer hincapié en los factores emocionales asociados. La hipótesis Delay Aversion sugiere que las experiencias tempranas del niño al verse enfrentado a situaciones que requieren de esperar por una gratificación, suelen dejar una marca emocional negativa. Por ejemplo, un niño con ADHD, al tener que llevar a cabo una tarea que implique demora en la presentación de la recompensa, es probable que responda en forma impulsiva y cometa más errores que un niño normal. Este escenario puede verse complicado por la eventual respuesta negativa de padres y profesores, que suelen castigar y reprender al niño, lo que a su vez generará en el niño una asociación emocional negativa frente al contexto en el cual se generó el castigo, es decir la tarea en sí misma. En suma, esta hipótesis de la aversión frente a la espera plantea que en situaciones que requieran de paciencia y capacidad de aplazar la gratificación, los individuos con déficit atencional tendrán serias dificultades y experimentarán la espera como algo intrínsecamente desagradable.

El estudio de Plichta y colegas consistió en que los participantes debían elegir, en varias oportunidades, entre dos premios en dinero, los cuales varíaban en cuanto a la demora con que serían entregados. En la pantalla del monitor aparecían dos sumas de dinero, una menor pero de pronta entrega (a la izquierda) y una mayor pero diferida (a la derecha). Por ejemplo, 30 euros v/s 45 euros, la primera cantidad podía ser entregada hoy, en una semana o en dos semanas, y la cantidad mayor con un desfase de dos o cuatro semanas respecto de la opción más temprana. Así, siempre era posible para los individuos elegir la recompensa menor con la expectativa de recibir el dinero antes, o bien decidir esperar un poco más para recibir la cantidad mayor. En el caso de las ocasiones en que se ofrecía la recompensa para el mismo día, se les informó a los participantes que podrían cobrar su dinero en efectivo al terminar el experimento.

Los resultados son bastante interesantes pues es la primera vez que se ha observado la activación de las estructuras cerebrales involucradas en cada una de las distintas elecciones. En primer lugar, en los pacientes con ADHD se observó una baja activación del estriado ventral (específicamente el núcleo accumbens, estructura clave para el procesamiento de las recompensas), tanto en las situaciones de recompensa inmediata como en las diferidas. Los controles (sin ADHD) también mostraron una actividad disminuida en las elecciones de recompensa postergada, pero no tan baja como en aquellos participantes afectados por el síndrome. Esta marcada hipo-activación del estriado ventral apoya de manera convincente las hipótesis que asignan una rol fundamental a la falla en el procesamiento de las recompensas como uno de los correlatos neurales del déficit atencional. En contraste, en los pacientes con ADHD hubo hiperactivación, al compararlos con los controles, de las regiones más dorsales del estriado toda vez que la recompensa inmediata era rechazada para obtener la suma mayor a futuro (se ha descrito que estas zonas codifican las experiencias subjetivas de deseo, craving y ansias por conseguir algo). De esta manera, el dejar pasar la oportunidad de obtener el dinero de forma inmediata, puede significar una pérdida para los pacientes con ADHD. Además, esta hiperactivación del estriado dorsal fue acompañada por un notable incremento en la activación de la amígdala (complejo de núcleos responsables del procesamiento emocional) en las situaciones de recompensa demorada para los individuos con déficit atencional. He aquí la base neural de la exacerbada reacción emocional de desagrado asociada a la espera mencionada antes, ofreciendo apoyo empírico a la hipótesis de Delay Aversion. También, se sabe que la mayor activación emocional es facilitadora de la actividad motora, lo que podría resultar en interferencia durante la ejecución de tareas que requieran de un esfuerzo mental prolongado.

Otro hallazgo a subrayar fue que se observó una importante correlación entre el reporte subjetivo de los pacientes en cuanto a la severidad de los síntomas del ADHD y el nivel de hiperactivación del estriado dorsal y la amígdala. Este hallazgo es notable pues demuestra que existe concordancia entre la experiencia subjetiva del grado en que los síntomas del déficit atencional están presentes en la vida de los pacientes y la base neurofisiólogica de dichos síntomas.

En suma, este elegante estudio es un nuevo aporte de las neurociencias al conocimiento acerca del déficit atencional en adultos, que nos entrega nuevas pistas acerca de los mecanismos cerebrales a la base del síndrome.

El déficit atencional no es un "síntoma"

Los días 14, 15 y 16 de octubre, tuvo lugar el II Seminario de Salud Mental Infantil organizado por la Universidad Central. Estuvo muy interesante. Los expositores, expertos cada uno en su área, abordaron distintas temáticas relacionadas con la prevención e intervención en salud mental infantil.

Yo sólo pude ir el 14 y el 16, me salté el día del medio, así que no puedo hacer un comentario exhaustivo del seminario. Sin embargo, no puedo dejar pasar esta oportunidad para hablar acerca de un tópico muy específico y que me parece muy relevante.

Cuando a Felipe Lecannelier (Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño de la Universidad del Desarrollo) le preguntaron acerca de la relación entre los trastornos del apego y el déficit atencional, fue enfático: "un apego desorganizado no causa déficit atencional. El déficit atencional tiene un componente neurobiológico y genético muy importante. Un trastorno del apego puede exacerbar el déficit atencional, pero no lo va a generar por sí solo".

En contraste, el destacado psicoanalista Sebastián León, durante su presentación hizo un llamado a los psicológos a "ir más allá del síntoma, más allá de la fobia, más allá del déficit atencional...", para desenterrar los verdaderos orígenes de los problemas psicológicos que aquejan a los niños. En una viñeta clínica, extraída de su libro Psicoanálisis Infanto-juvenil, narró el caso de un niño con fobia escolar, y describió parte del proceso de ir develando, capa a capa, los elementos en juego (muchos de ellos generados en una relación madre-hijo poco sana), y que se esconden bajo la superficie del "síntoma". Así, propuso la idea de que muchas veces, lo que parece un trastorno conductual, es en realidad expresión de conflictos psicológicos intersubjetivos, como por ejemplo el caso de un niño hiperactivo, cuya hiperactividad sirve al propósito de alegrar a su madre deprimida, quien lo describe como "su payasito".

Ciertamente estamos frente a dos posturas distintas en lo que a paradigmas se refiere. Felipe Lecannelier es un investigador, y como tal debe ceñirse a los parámetros que la investigación científica ha establecido como válidos. En cambio, Sebastián León, desde la clínica psicoanalítica y parado en un paradigma más postmoderno, cuestiona las etiquetas y diagnósticos tradicionales, en la búsqueda del significado y lo particular de cada caso individual.

Hasta ahí todo bien. To each his own, como dicen por ahí... En una disciplina como la nuestra, se sabe, coexisten múltiples miradas y las escuelas teóricas se multiplican como hongos al pie de un árbol frondoso.

Sin embargo, acá me parece que hay un problema que va más allá de las simples diferencias ideológicas, filosóficas, epistemológicas, o como quieran llamarlas, y ese problema es que si no nos ponemos de acuerdo en cosas básicas y fundamentales como qué constituye un trastorno y qué no, qué constituye un síntoma y qué no, va a ser difícil que podamos ser eficaces en ayudar a quienes sufren a causa de esos trastornos, síntomas y síndromes.

Específicamente, el déficit atencional es uno de los trastornos neuropsiquiátricos del desarrollo más frecuentes y de mayor impacto en la salud mental de los niños y adultos que lo sufren. Tal como Felipe Lecannelier (que también es psicólogo clínico y atiende pacientes) afirmó, los componentes genéticos del déficit atencional son muy importantes. De hecho la heredabilidad del síndrome es de un 76% (uno de los índices de heredabilidad más altos en condiciones psiquiátricas), lo que implica que la variación de los rasgos que aparecen como los principales síntomas del trastorno es influenciada mayoritariamante por los genes. Además, esos síntomas que caracterizan al déficit atencional, tal como están descritos en el DSM IV (la biblia de los trastornos mentales), corresponden a criterios extremadamente rigurosos y derivados de estudios empíricos exhaustivos, que confieren al diagnóstico -cuando está correctamente realizado- una gran validez.

Con respecto a las bases neurobiológicas del déficit atencional, el año 2007 -y sumándose a una extensa literatura científica que da cuenta de las anormalidades en el funcionamiento cerebral que se han documentado en el trastorno-, un importante estudio del grupo de Judith Rapoport, demostró un retraso funcional en la maduración de la corteza cerebral en niños con déficit atencional, al compararlos con niños sin el síndrome. Este retraso fue de hasta cinco años en las zonas prefrontales, las que hacen posible el autocontrol y la regulación cognitiva, emocional y conductual.

Valga todo esto para dejar muy claro que lo que conocemos como déficit atencional es un trastorno válido, muy frecuente y que puede representar un menoscabo funcional muy importante para quienes lo sufren. La literatura está ahí, para quien quiera revisarla, no voy a dar la lata de mencionar a todos los autores, pero las evidencias son abrumadoras y convincentes.

Ahora bien, los genes por sí solos no explican toda la historia, y si la heredabilidad es de un 76%, todavía queda un margen de 24% para que el ambiente influya en el cómo se va a manifestar y qué curso va a seguir el síndrome a lo largo de la vida. En ese espacio podemos entender cómo un apego desorganizado, por ejemplo, probablemente intensificará las dificultades de los niños que no tuvieron la suerte de contar con cuidadores primarios "suficientemente buenos".

No me cabe duda que las intervenciones psicoanalíticas que buscan desentrañar los mecanismos ocultos e inconscientes, que subyacen a ciertas perturbaciones psicológicas, son muy terapéuticas y útiles en la mayoría de los casos. También creo que, efectivamente, en muchos casos puede existir un sobrediagnóstico de déficit atencional y, tal vez, muchos niños han recibido el diagnóstico equivocadamente, presentando otro tipo de problemática que sólo superficialmente se asemeja al síndrome.

Sin embargo, lo que me preocupa es que en un contexto como este, de un seminario de salud mental infantil dirigido a psicólogos en formación y a alumnos de pregrado, se propague la idea de que un problema serio como el déficit atencional no es más que un síntoma de otra cosa, ya que esto presenta el riesgo a futuro de dejar a muchos niños que sufren las consecuencias de este síndrome sin tratamiento oportuno.

He aquí algunos estudios publicados importantes, para quienes quieran profundizar un poco más:

Acerca del retraso en la maduración cortical, en el sitio del National Institute of Mental Health.

Acerca de la heredabilidad.

Simposio Trastorno de Personalidad Borderline.

Este viernes, el Colegio Chileno de Neuropsicofarmacología celebra su XIII Simposio Internacional en el hotel Park Plaza.

El tema del simposio se centrará en el trastorno de personalidad limítrofe y contará con la participación de John Clarkin (de la Universidad de Cornell, USA), Héctor Pellegrina (Universidad Autónoma de España) y Manfred Spitzer (Universidad de Ulm, Alemania).

Inscripciones
teléfono: 5759147 email: elvira.edwards@gmail.com

La "enfermedad mental" de Cisarro

Twelve years and nothing to lose
Violence a way of life..
Don't care for the future,
Cut reality with a knife
-- CRIMINAL "Sicario"

Cuando el Dr. Rodrigo Paz, jefe de la Unidad de Corta Estadía Psiquiátrica del Hospital Calvo Mackenna, apareció en la noticias afirmando que las conductas -extremadamente violentas y antisociales- de Cisarro y su primo Diego eran causadas por una enfermedad mental, se desató una polémica marcada por posiciones divergentes y polarizadas.

Una gran mayoría piensa que el origen de la delincuencia hay que buscarlo en el entorno adverso en el que a estos niños les ha tocado en suerte crecer. Generalmente se le atribuye a la extrema pobreza un rol preponderante en el oscuro destino que parece aguardar a quienes deben crecer enfrentando sus vicisitudes. Otros esgrimen el argumento de que la disfunción familiar socavaría las bases mismas de la formación de la identidad, dando lugar a rasgos antisociales de personalidad y trastornos conductuales.

En el seno mismo del ámbito profesional de la salud mental, suele existir antagonismo entre la posición bio-médica de la psiquiatría y los enfoques psico-sociales de la psicología y el trabajo social. Por ejemplo, los debates acerca de si la depresión se debe a un desequilbrio neuroquímico del cerebro o, más bien, al resultado de traumas psicológicos o experiencias adversas, han sido bastante difundidos. En esta línea, desde la postura de la psicología sistémico-familiar, por ejemplo, se propone que la falta de un apego seguro entre madre e hijo, sería un factor crucial en la probabilidad de emergencia de psicopatología en etapas posteriores.

Así, la discusión suele estar dividida entre los argumentos biológicos -que plantean que la disfunción de ciertas regiones cerebrales, causadas por influencias genéticas, estarían a la base de los problemas conductuales y psicológicos de los infortunados herederos de tales determinantes- y los argumentos psicológicos, que suelen menospreciar los factores biológicos para subrayar la influencia de la familia, el entorno y el aprendizaje en la génesis de los trastornos mencionados.

Como psicólogo clínico (y apasionado por las neurociencias), estoy parado en un terreno intermedio. Por un lado, mi formación académica, profesional y clínica, me obligan a mantener una mirada humanista y contextual de los problemas psicológicos y emocionales de las personas; por el otro lado, no obstante, mi postura epistemológica es la del monismo materialista emergente, que postula que los niveles más complejos de la existencia (la conciencia, el pensamiento, las emociones, etc.), emergen a partir de las propiedades funcionales de los niveles inferiores. A modo de ejemplo, las propiedades metabólicas de las células no se pueden comprender cabalmente sin antes entender los mecanismos moleculares que permiten las reacciones enzimáticas en su interior. Del mismo modo, a niveles de mayor complejidad, sabemos que sin el funcionamiento adecuado de las estructuras y circuitos cerebrales de los cuales depende, la vida mental se desintegra irremediablemente.

El propio Freud, padre del psicoanálisis -y de la psicoterapia en general, como la conocemos hoy en día- hace un siglo afirmaba que "...las deficiencias de nuestra teoría se subsanarían si fuésemos capaces de sustituir los términos psicológicos por formulaciones fisiológicas y químicas" (Más allá del Principio del Placer, 1920). El viejo Sigmund predijo también, con entusiasmo, que llegaría el día en el que las "energías del Ello" serían controladas por determinadas "sustancias químicas", en una época en que los psicofármacos estaban lejos de ser una realidad.

Justamente, en el caso de Cisarro, uno de los cuestionamientos de mayor cobertura mediática ha sido el del uso de la clozapina (un antipsicótico atípico) en el tratamiento del niño. Además de clozapina, se ha utilizado Ritalín (metilfenidato), con el resultado de cambios conductuales bastante impactantes, reduciéndose bastante el descontrol de impulsos y la agresividad. No obstante ello, se han alzado las voces de protesta frente a lo que consideran "drogar" al niño, o también frente a lo que catalogan de un enfoque reduccionista, que no consideraría la precariedad familiar y social en que Cisarro ha crecido.

Pues bien, existen muchos estudios (publicados en revistas científicas indexadas) acerca de las bases neurobiológicas de los trastornos conductuales y la personalidad antisocial, los cuales aportan evidencias empíricas muy potentes para la comprensión de esta problemática. Así, estas investigaciones han conseguido esclarecer algunos de los mecanismos neurobiológicos subyacentes, demostrando que, efectivamente, existen alteraciones genéticas que predisponen con una altísima probabilidad el que ciertos niños terminen en la carcel en su edad adulta, por ejemplo.

Al revisar esta literatura -y partiendo de la premisa básica de que la mente es fruto del funcionamiento del cerebro-, si se identifican ciertas disfunciones en los circuitos cerebrales que hacen posible el control de los impulsos agresivos y la regulación emocional, por ejemplo, se hace mucho más plausible la idea de "enfermedad mental" a la que hacía alusión el Dr. Paz y que tanta controversia suscitó en los distintos medios.

Desde luego que a nadie se le ocurriría negar que las influencias ambientales son también fundamentales a la hora de comprender las desventuras de estos niños, de hecho, el aprendizaje y la memoria de los eventos que definen nuestra existencia dependen de cambios en la conectividad sináptica de los circuitos cerebrales que registran la experiencia. Dicho de otra manera, lo que nos pasa a lo largo de la vida también va moldeando nuestro cerebro y nuestra mente (Yo escribí un post acerca de esto aquí).

Como este espacio es reducido como para abordar en detalle los pormenores de la investigaciones científicas mencionadas, invito a quienes quieran profundizar un poco más en los intrincados mecanismos neurobiológicos de la conducta antisocial, a leer -a modo de primicia exclusiva- el capítulo "Bases neurobiológicas de la conducta antisocial en niños con déficit atencional", de pronta aparición en el tratado de pediatría de Meneghello.

Entrevista con Ari Tuckmann (Psicoterapia para adultos con déficit atencional)

Ari Tuckmann, PsyD, MBA, es un psicólogo estadounidense especialista en déficit atencional. Es autor de los libros Integrative Treatment for Adult ADHD y More Attention, Less Deficit: Success Strategies for Adults with ADHD, y colaborador de varias publicaciones y sitios web especializados.

Como su libro acerca del tratamiento integral para adultos con déficit atencional me pareció extraordinario en cuanto a su claridad conceptual y lo práctico y aplicable de sus sugerencias clínicas, decidí solicitarle esta entrevista, a la cual accedió prontamente.

Ya que se trata de un work in progress (le voy haciendo las preguntas a medida que se me ocurren o bien, según lo que él me va respondiendo), voy a ir publicando la entrevista por partes.

Acá va la primera.

Juan Samuel: Cuando empezaste a hacer psicoterapia para adultos con déficit atencional (DA), casi no existían estudios acerca de intervenciones psicosociales para estos pacientes. ¿Cómo te las arreglaste al iniciar tu práctica, en términos de elegir un enfoque terapéutico?

Ari: Yo empecé a ver adultos con DA en 1999, y, estás absolutamente en lo cierto respecto a que había muy poco con lo que guiarme en la literatura, de manera que fui probando y tratando a medida que avanzaba. Traté de leer lo que pude, pero la mayor parte eran libros para el público general (tales como, "You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy?!") y Attention Magazine. No había mucho dónde buscar. También asistía a las reuniones de CHADD (Children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder) para escuchar a los otros expositores y también iba a una reunión mensual de profesionales interesados en el DA, donde teníamos presentaciones y discusiones. En gran parte, esto estaba enfocado en los niños, pero al menos era algo. Lo que descubrí fue que los adultos con DA necesitaban aprender estrategias y habilidades prácticas, tanto como psicoterapia tradicional. Algunos pueden referirse a esto como coaching.

JS: ¿Cuál era tu orientación teórica de preferencia antes de que empezara tu viaje por el DA?

Ari: Yo era bastante ecléctico, mi formación de postgrado fue más bien psicodinámica, pero a mí me gustaban más las aproximaciones cognitivo-conductuales.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de las principales dificultades que tuviste entonces en relación al proceso terapéutico?

Ari: En retrospectiva, no comprendía el DA ni cerca de como lo comprendo ahora. Con ello me refiero a los efectos psicológicos de una vida con DA no diagnosticado, pero también a los efectos del DA en el procesamiento de la información, momento a momento. Esto es, las funciones ejecutivas de las que hablo en el primer capítulo de More Attention, Less Deficit. Mientras más entiendo esto, más entiendo el porque ciertas cosas tienden a funcionar de la forma en que lo hacen. Así, en aquellos primeros días pienso que era demasiado optimista acerca de lo que mis clientes podrían ser capaces de lograr, o también me presionaba demasiado a mí mismo para ayudarlos a mejorar. Hoy todavía quiero que a mis clientes les vaya excelente, pero también les hablo acerca de aceptar ciertas limitaciones sin menoscabarse demasiado a sí mismos. Algunas veces tener expectativas demasiado altas puede ser perjudicial, especialmente cuando provienen de un terapeuta que se supone que sabe más. De modo que ahora trato de lograr un mejor equilibrio entre el esfuerzo por mejorar y la aceptación de las propias limitaciones.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de tu experiencia dirigiendo el grupo de apoyo para adolescentes y sus familias del capítulo de Chester County de la organización CHADD?

Ari: Dirigí un grupo para adultos con DA (y sus familias) por cinco años, lo que fue genial. Luego, cuando me mudé a West Chester, allí ya tenían un grupo de apoyo para adultos de manera que me hice cargo del grupo de adolescentes, acerca de lo cual había estado pensando por un tiempo pero no había tenido el tiempo para dedicarme a ello. Torpemente pensé que un grupo con adolescentes funcionaría de la misma manera que un grupo con adultos, no sé porqué habré pensado semejante cosa... Aunque el grupo estaba abierto para muchachos de 13 a 18 años, no fue sorprendente que mayormente llegaran los niños más jóvenes (13-16). Yo creo que los mayores simplemente les dijeron a sus padres que no irían. No tratábamos tanto el tema del déficit atencional en sí, sino que era más una oportunidad para que esos niños pudieran conocer a otros muchachos con DA y ver que eran chicos decentes también.
Si hubiera sido un grupo de terapia semanal, con los mismos chicos cada vez, hubiera sido diferente, pero es difícil lograr que las cosas caminen cuando las reuniones son una vez al mes y con un grupo ligeramente distinto cada vez. Algunos niños vinieron por años en forma intermitente, según otras actividades se interponían. Los padres se juntaban en una sala del segundo piso, y creo que sacaron mucho en limpio de esos encuentros.

JS: Acá en Chile, muchos psicólogos que conozco son un poco ¨neurobiología-fóbicos¨ o simplemente subestiman la importancia de meterse con mucho detalle en la circuitería y funcionamiento cerebral para sus intervenciones. En tu opinión, ¿qué tan importante es para un psicoterapeuta tener un conocimiento adecuado de las diferencias neurobiológicas de los pacientes con DA?

Ari: ¡Aquí los Psicólogos también tienen fobia a la neurobiología!
Yo siento que un Psicólogo no necesita saber acerca del cerebro, pero sí necesita saber acerca de cómo el cerebro con déficit atencional procesa la información (esto es, las funciones ejecutivas). Si pueden entender esto, ellos podrán entender porqué sus clientes tienen algunas de las dificultades que tienen, y también podrán ayudarlos mejor a ser más eficientes con el manejo del tiempo, la organización, recordar las cosas, etc. Sin esta comprensión, un terapeuta va a ser mucho menos efectivo. En realidad, es por esto que mi segundo libro empieza con las funciones ejecutivas en el primer capítulo, porque esto prepara el escenario para TODO LO DEMÁS.

JS: ¿Cómo concilias tu formación psicodinámica con los enfoques cognitivo-conductuales, dada la diferencia de paradigmas, y cómo influye esta tensión dialéctica en tu trabajo con adultos que tienen déficit atencional?

Ari: Yo uso distintos enfoques con clientes distintos e incluso con el mismo cliente en diferentes sesiones. No creo que los adultos con DA no se beneficien de los enfoques psicodinámicos (todo el mundo tiene asuntos sin resolver). No obstante, yo siento que necesitan tener mejores resultados de forma tangible antes de que sea conveniente abordar los problemas dinámicos.

JS: Yo sé que existen grandes diferencias entre pacientes en cuanto a los resultados que han tenido en sus vidas y en cuanto a las manifestaciones clínicas del síndrome, pero si tuvieras que epitomizar al adulto con déficit atencional, ¿cuál dirías que es la consecuencia psicosocial más difícil de abordar en la psicoterapia?

Ari: Hmmm. Probablemente el persistir con el trabajo duro del cambio. Esto es, mantenerse más allá de la excitación que acompaña el comienzo y ser capaz de sobreponerse a todos los obstáculos para seguir adelante. Yo pienso que en parte ellos se aburren, pero también hay dificultades con la persistencia (funciones ejecutivas), y también está la dificultad para mantener el optimismo en cuanto a que las cosas puedan cambiar realmente esta vez, cuando tantas otras veces no han cambiado.

JS: Por favor cuéntame más acerca del grupo de apoyo para adultos con DA que dirigiste y también sobre las diferencias de éste con respecto al grupo de apoyo para adolescentes.

Ari: Como era de esperar, las personas del grupo de adultos estaban más motivadas para estar ahí, mientras que los adolescentes a menudo llegaban arrastrados por sus padres -por lo menos a la primera sesión, antes de que supieran de qué se trataba el asunto. Los adultos estaban más informados acerca de los beneficios de asistir a las reuniones y estaban buscando activamente aprender estrategias, recomendación de profesionales y apoyo de otras personas que habían tenido que librar similares batallas en sus vidas. Así, los adultos podían aprovechar el tiempo de mejor manera y mantener la discusión centrada en el DA.

JS: ¿Puedes contarme acerca de tu experiencia con pacientes que presentan comorbilidad con Trastorno Bipolar o Trastorno de personalidad Borderline? ¿Cuáles crees que son las principales dificultades para el diagnóstico diferencial? y ¿De qué manera impactan estas condiciones el proceso psicoterapéutico?

Ari: Estas dos condiciones hacen mucho más difícil tratar el DA en estos pacientes, ya que hay tantas otros problemas en las vidas de estas personas, especialmente en el trastorno Borderline. Las personas con trastorno bipolar generalmente mejoran con un estimulante cuando han sido tratadas con un estabilizador del ánimo primero (de manera que el estimulante no desencadene un episodio maníaco). Los individuos Borderline pueden tranquilizarse cuando su DA ha sido medicado adecuadamente, porque así pueden ser más efectivos en sus vidas, disminuyendo sus niveles de estrés -lo que permite que aflore lo mejor de ellos. En cuanto al diagnóstico puede ser bastante difícil diferenciarlos, ya que puede haber tanto caos en las tres condiciones, pero los patrones sí presentan diferencias cuando observas los detalles.

Al diferenciar el déficit atencional de los otros trastornos, yo siempre pienso en persistencia y generalización. Esto es, los síntomas provenientes del DA van a tener ambas cualidades: van a haber persistido por la mayor parte de la vida de la persona, pero pueden haber sido más evidentes en algunos momentos que en otros (por ejemplo más en la escuela que los fines de semana), y también van a estar más generalizados en cuanto a su ocurrencia en distintos ámbitos de la vida. La ansiedad, la depresión y la bipolaridad, por ejemplo, tienden a una mayor fluctuación a lo largo del tiempo y a través de distintas situaciones. Cuando alguien tiene DA y además depresión y/o ansiedad, yo empiezo asumiendo que la depresión o la ansiedad son generadas por las dificultades propias del DA, y por lo tanto trabajo con el DA primero, con la esperanza de que la depresión y la ansiedad disminuyan como resultado. Por supuesto que si la depresión o ansiedad del paciente están interfiriendo con su capacidad para trabajar con el DA, entonces me concentro en ello, pero tiendo a mantener el DA como foco principal.

JS: Russell Barkley ha enfatizado que el déficit atencional no tiene aspectos benignos. En tu libro, tú también has puntualizado que si una persona con DA tiene ciertas habilidades o cualidades positivas, éstas no se deben al DA. Por el contrario, has señalado que la persona en cuestión posee dichas cualidades a pesar de tener DA, y que sin el síndrome las habría tenido igual, y tal vez las podría haber desarrollado aún más. Ahora bien, de acuerdo con tu experiencia clínica, ¿realmente piensas que no hay nada positivo en las diferencias que un cerebro con DA, en cuanto al procesamiento de la información y estilo cognitivo, les ha traído a algunos de tus clientes?

Ari: Yo todavía no creo que el déficit atencional sea un don. Aquellos que piensan que sí lo es, claramente no han leído la literatura científica. Hay gente que usa ciertos ejemplos para demostrar que el DA es algo positivo, pero los ejemplos no se sostienen. Por ejemplo, alguien puede decir que su capacidad de hiperfoco (o súper concentración) es una fortaleza a la hora de trabajar en algo productivo, pero esto ocurre la menor parte del tiempo. Usualmente la persona se hiperconcentra en algo en lo que no debería. Otras veces usan la distractibilidad como ejemplo de creatividad, cuando funciona de manera óptima, pero descontemos todas las veces en que no resulta bien. Una analogía sería decir que tener un mal sentido de orientación es un don porque la persona descubre todo tipo de lugares interesantes cada vez que se pierde.

JS: Finalmente, muchas personas -tanto adultos con DA como psicoterapeutas (eso espero)- van a leer esta entrevista. Considerando que en Chile muy pocos han escuchado hablar del déficit atencional del adulto, ¿qué te gustaría decirles a nuestros lectores?

Ari: Las tres cosas más importantes que me gustaría decir son que el déficit atencional es real, que dificulta mucho las vidas de las personas y que el tratamiento puede ser de gran ayuda. Mientras más personas (clínicos y público general) sepan acerca del DA en adultos, menos adultos con DA sufrirán innecesariamente.

10 buenas razones para ser un delincuente juvenil

"1. No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa, o en la plaza (si es que hay una cerca).

2. La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada. Ni con el mejor mono.

3. Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una. En un buen día, fácil el doble de lo que gana tu vieja trabajando todos los días.

4. Los ricos tienen demasiada plata, nosotros no tenemos nada y queremos tener cosas que no podemos comprar.

5. Puedes darle plata a tu mamá (mientras más le das, menos te pregunta de dónde la sacaste).

6. Antes de cumplir los 18 esto es la papa: si eres primerizo, casi nunca te condenan y en una de ésas, te toca alojar en el "Sheraton".

7. Andas con plata en el bolsillo todos los días y cuando el hombre tiene plata siente que todo cambia y que todo es posible. Vas a las discos. Compras tragos. Invitas a una minita.

8. Andas arriba del balón desde temprano: con plata se compran cigarros, pitos, motes, papelillos y copete.

9. Puedes tapizarte bueno. Comprarte las mejores zapatillas, andar con gamba y media en ropa, con el jockey más bacán, el polerón original. Bling bling, si se puede.

10. Sales en la tele. Las cámaras te graban en un asalto, en tribunales, o cuando los pacos y los ratis te muestran a la prensa, y te haces famoso. La minas se vuelven loquitas. Si no lloraste y te cagaste de la risa, te respetan."

Esta lista es del Lulo y el Negro, dos menores que se encuentran "hospedados" en el Centro de Internación Provisoria (CIP) de San Joaquín, también conocido como el "Sheraton". El reportaje es de Werne Nuñez y aparece en la revista Sábado de El Mercurio.

Lo que más me llama la atención de la lista, además de la honestidad y desfachatez de sus autores, es la notable semejanza entre las razones esgrimidas y ciertos atributos psicológicos descritos en la literatura científica acerca de los llamados "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador". En el DSM IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), en el capítulo dedicado a los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, los "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador" incluyen al déficit atencional, al negativismo desafiante y al trastorno disocial. Esta agrupación no es antojadiza, ya que se sabe que en los niños con déficit atencional existe una alta probabilidad de aparición de esos trastornos de conducta perturbadora.

El negativismo desafiante se caracteriza por un "patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad (...)". En el caso del trastorno disocial, la principal característica es "un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto".

Yo no sé si el Lulo o el Negro tienen déficit atencional, pero sus "razones", al menos, tienen la impronta de algunos de los aspectos psicológicos típicos de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. A saber: la impulsividad asociada a la búsqueda de sensaciones, "La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada (...) No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa..."; la impaciencia y la necesidad de gratificación inmediata, "Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una." Por último, el consumo de drogas, de muy frecuente coexistencia con este tipo de síndromes, ha sido descrito por varios expertos como una forma de auto-medicarse para quienes no han sido diagnosticados ni tratados.

Desde luego que el tema es tremendamente complejo y da para una discusión prolongada acerca de los distintos factores (neurobiológicos, genéticos, ambientales, sociales, familiares y psicológicos) que influyen sobre el desarrollo normal o psicopatológico en los niños. Sin embargo, desde mi punto de vista, y más allá de las categorías diagnósticas, lo que aquí importa subrayar es que sin intervenciones integrales bio-psico-sociales, que aborden el tema de manera multidisciplinaria, con tratamientos multimodales (médico, psiquiátrico, psicológico, familiar y de reinserción social), las probabilidades de rehabilitar a estos niños son escasas.

Un día en la vida de una mujer

Mary estaba visiblemente nerviosa cuando entró a la recepción de la clínica. Llegaba 30 minutos atrasada a la hora que tenía con el doctor al que había esperado meses para poder consultar. Ella había planeado salir con suficiente antelación para llegar temprano a la hora asignada; sin embargo, una hora antes de salir, decidió dar un vistazo al sobre que le habían enviado por correo desde la consulta del doctor. El sobre había llegado hacía varias semanas y ella recordaba algo que la asistente del doctor le había dicho acerca de que era importante que lo trajera el día de la cita. Mary recién se acordó que tenía el sobre en su casa el día anterior a la cita con el doctor, y pasó una hora buscándolo en su departamento, estaba tan frustrada que casi llamó a la consulta para pedir que le enviaran otro sobre. Ella pensaba que tendría que leer el material enviado para prepararse para la entrevista, de manera que quedó en shock al descubrir que se trataba de numerosos cuestionarios que tenía que llenar antes de la cita.

Mary se sintió acosada por una oleada de ansiedad y temió que tal vez tendría que postergar su cita si no había completado los cuestionarios. Al mismo tiempo le dio rabia que el doctor le hubiera enviado tanto papeleo y también se enojó consigo misma por haber esperado tanto para abrir el sobre que -ahora lo sabía bien- tenía un contenido tan importante. Garabateó las respuestas tan rápido como era posible, pero entonces se acordó que no se había duchado ni vestido para salir. Corrió por su departamento tratando de "amarrar cabos sueltos" antes de salir.

Mary iba muy agitada mientras manejaba hacia la consulta, sin darse cuenta se pasó un disco pare y condujo a exceso de velocidad, mientras trataba de pensar en el mejor camino a tomar. Su tensión fue en aumento cuando se vio inmersa en un atochamiento inesperado y después cuando no lograba encontrar estacionamiento al llegar a su destino.

Ahora, cuando al fin había logrado llegar a la admisión de la consulta y le había dado su nombre a la recepcionista, se sentía fuera de sí y al borde de colapsar. Esta sensación sólo empeoró cuando la recepcionista le dijo que no había registro de que ella tuviera hora ese día. Mary pensó "la embarré, justo vine el día que no era". Sintió que sus ojos se llenaban de lágrimas mientras la recepcionista llamaba al doctor para confirmar.

Mary buscó entre los papeles a ver si encontraba la información de la hora asignada previamente, a ver si se había equivocado de día, cuando se dio cuenta que los cuestionarios venían impresos por los dos lados de cada página, y ella sólo había completado la página delantera. Maldijo en silencio por haberse puesto a sí misma, otra vez, en una situación vergonzosa. La recepcionista confirmó la cita, el doctor la estaba esperando, simplemente se le había olvidado avisar a la recepción de la hora asignada.

La recepcionista le preguntó por el motivo de la consulta y Mary le respondió, con voz temblorosa y aguantando las lágrimas, "vengo a una evaluación para saber si tengo déficit atencional".

Este relato, que aparece en el primer capítulo del libro Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD, de J. Russell Ramsay y Anthony L. Rostain, me parece una descripción muy gráfica de la odisea que muchos adultos con déficit atencional no diagnosticado deben enfrentar la mayor parte del tiempo. Lo que para el resto de la gente no son más que los detalles y pormenores cotidianos -la rutina que llevan a cabo en forma casi automática-, para quienes sufren este síndrome es un continuo esfuerzo por mantener a flote la frágil embarcación de sus vidas, en medio del oleaje turbulento de su desorganización e impredecibles tormentas emocionales.

Las dificultades asociadas a los síntomas principales del déficit atencional (inatención, olvidos frecuentes, impulsividad, desregulación emocional), dan lugar a una serie de desaciertos en el manejo de los quehaceres diarios de estas personas, dejándolas sumidas en la frustración y el desaliento. Por eso, no es raro que presenten además cuadros depresivos, ansiosos u otros problemas de salud mental.

En nuestra consulta, hemos tenido la oportunidad de comprobar repetidas veces la tremenda carga de experiencias negativas que nuestros pacientes, hombres y mujeres con déficit atencional sin diagnosticar, han debido soportar durante sus vidas. Y, a pesar de todo, muchos de ellos mantienen la esperanza de que las cosas podrían mejorar, como si en su fuero interno mantuvieran incólume cierta ingenuidad y optimismo, resistentes a pruebas verdaderamente hercúleas.

La buena noticia es que, con el tratamiento y el apoyo adecuados, sabemos que la vida de estas personas puede cambiar para mejor, dejando atrás los errores, la frustración, el caos y la desmoralización; y así, aunque el mar pueda a veces ponerse turbulento, ellos descubren finalmente que no sólo es posible mantenerse a flote, sino que son capaces de navegar con determinación hacia sus mejores destinos.