Entrevista con Ari Tuckmann (Psicoterapia para adultos con déficit atencional)

Ari Tuckmann, PsyD, MBA, es un psicólogo estadounidense especialista en déficit atencional. Es autor de los libros Integrative Treatment for Adult ADHD y More Attention, Less Deficit: Success Strategies for Adults with ADHD, y colaborador de varias publicaciones y sitios web especializados.

Como su libro acerca del tratamiento integral para adultos con déficit atencional me pareció extraordinario en cuanto a su claridad conceptual y lo práctico y aplicable de sus sugerencias clínicas, decidí solicitarle esta entrevista, a la cual accedió prontamente.

Ya que se trata de un work in progress (le voy haciendo las preguntas a medida que se me ocurren o bien, según lo que él me va respondiendo), voy a ir publicando la entrevista por partes.

Acá va la primera.

Juan Samuel: Cuando empezaste a hacer psicoterapia para adultos con déficit atencional (DA), casi no existían estudios acerca de intervenciones psicosociales para estos pacientes. ¿Cómo te las arreglaste al iniciar tu práctica, en términos de elegir un enfoque terapéutico?

Ari: Yo empecé a ver adultos con DA en 1999, y, estás absolutamente en lo cierto respecto a que había muy poco con lo que guiarme en la literatura, de manera que fui probando y tratando a medida que avanzaba. Traté de leer lo que pude, pero la mayor parte eran libros para el público general (tales como, "You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy?!") y Attention Magazine. No había mucho dónde buscar. También asistía a las reuniones de CHADD (Children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder) para escuchar a los otros expositores y también iba a una reunión mensual de profesionales interesados en el DA, donde teníamos presentaciones y discusiones. En gran parte, esto estaba enfocado en los niños, pero al menos era algo. Lo que descubrí fue que los adultos con DA necesitaban aprender estrategias y habilidades prácticas, tanto como psicoterapia tradicional. Algunos pueden referirse a esto como coaching.

JS: ¿Cuál era tu orientación teórica de preferencia antes de que empezara tu viaje por el DA?

Ari: Yo era bastante ecléctico, mi formación de postgrado fue más bien psicodinámica, pero a mí me gustaban más las aproximaciones cognitivo-conductuales.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de las principales dificultades que tuviste entonces en relación al proceso terapéutico?

Ari: En retrospectiva, no comprendía el DA ni cerca de como lo comprendo ahora. Con ello me refiero a los efectos psicológicos de una vida con DA no diagnosticado, pero también a los efectos del DA en el procesamiento de la información, momento a momento. Esto es, las funciones ejecutivas de las que hablo en el primer capítulo de More Attention, Less Deficit. Mientras más entiendo esto, más entiendo el porque ciertas cosas tienden a funcionar de la forma en que lo hacen. Así, en aquellos primeros días pienso que era demasiado optimista acerca de lo que mis clientes podrían ser capaces de lograr, o también me presionaba demasiado a mí mismo para ayudarlos a mejorar. Hoy todavía quiero que a mis clientes les vaya excelente, pero también les hablo acerca de aceptar ciertas limitaciones sin menoscabarse demasiado a sí mismos. Algunas veces tener expectativas demasiado altas puede ser perjudicial, especialmente cuando provienen de un terapeuta que se supone que sabe más. De modo que ahora trato de lograr un mejor equilibrio entre el esfuerzo por mejorar y la aceptación de las propias limitaciones.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de tu experiencia dirigiendo el grupo de apoyo para adolescentes y sus familias del capítulo de Chester County de la organización CHADD?

Ari: Dirigí un grupo para adultos con DA (y sus familias) por cinco años, lo que fue genial. Luego, cuando me mudé a West Chester, allí ya tenían un grupo de apoyo para adultos de manera que me hice cargo del grupo de adolescentes, acerca de lo cual había estado pensando por un tiempo pero no había tenido el tiempo para dedicarme a ello. Torpemente pensé que un grupo con adolescentes funcionaría de la misma manera que un grupo con adultos, no sé porqué habré pensado semejante cosa... Aunque el grupo estaba abierto para muchachos de 13 a 18 años, no fue sorprendente que mayormente llegaran los niños más jóvenes (13-16). Yo creo que los mayores simplemente les dijeron a sus padres que no irían. No tratábamos tanto el tema del déficit atencional en sí, sino que era más una oportunidad para que esos niños pudieran conocer a otros muchachos con DA y ver que eran chicos decentes también.
Si hubiera sido un grupo de terapia semanal, con los mismos chicos cada vez, hubiera sido diferente, pero es difícil lograr que las cosas caminen cuando las reuniones son una vez al mes y con un grupo ligeramente distinto cada vez. Algunos niños vinieron por años en forma intermitente, según otras actividades se interponían. Los padres se juntaban en una sala del segundo piso, y creo que sacaron mucho en limpio de esos encuentros.

JS: Acá en Chile, muchos psicólogos que conozco son un poco ¨neurobiología-fóbicos¨ o simplemente subestiman la importancia de meterse con mucho detalle en la circuitería y funcionamiento cerebral para sus intervenciones. En tu opinión, ¿qué tan importante es para un psicoterapeuta tener un conocimiento adecuado de las diferencias neurobiológicas de los pacientes con DA?

Ari: ¡Aquí los Psicólogos también tienen fobia a la neurobiología!
Yo siento que un Psicólogo no necesita saber acerca del cerebro, pero sí necesita saber acerca de cómo el cerebro con déficit atencional procesa la información (esto es, las funciones ejecutivas). Si pueden entender esto, ellos podrán entender porqué sus clientes tienen algunas de las dificultades que tienen, y también podrán ayudarlos mejor a ser más eficientes con el manejo del tiempo, la organización, recordar las cosas, etc. Sin esta comprensión, un terapeuta va a ser mucho menos efectivo. En realidad, es por esto que mi segundo libro empieza con las funciones ejecutivas en el primer capítulo, porque esto prepara el escenario para TODO LO DEMÁS.

JS: ¿Cómo concilias tu formación psicodinámica con los enfoques cognitivo-conductuales, dada la diferencia de paradigmas, y cómo influye esta tensión dialéctica en tu trabajo con adultos que tienen déficit atencional?

Ari: Yo uso distintos enfoques con clientes distintos e incluso con el mismo cliente en diferentes sesiones. No creo que los adultos con DA no se beneficien de los enfoques psicodinámicos (todo el mundo tiene asuntos sin resolver). No obstante, yo siento que necesitan tener mejores resultados de forma tangible antes de que sea conveniente abordar los problemas dinámicos.

JS: Yo sé que existen grandes diferencias entre pacientes en cuanto a los resultados que han tenido en sus vidas y en cuanto a las manifestaciones clínicas del síndrome, pero si tuvieras que epitomizar al adulto con déficit atencional, ¿cuál dirías que es la consecuencia psicosocial más difícil de abordar en la psicoterapia?

Ari: Hmmm. Probablemente el persistir con el trabajo duro del cambio. Esto es, mantenerse más allá de la excitación que acompaña el comienzo y ser capaz de sobreponerse a todos los obstáculos para seguir adelante. Yo pienso que en parte ellos se aburren, pero también hay dificultades con la persistencia (funciones ejecutivas), y también está la dificultad para mantener el optimismo en cuanto a que las cosas puedan cambiar realmente esta vez, cuando tantas otras veces no han cambiado.

JS: Por favor cuéntame más acerca del grupo de apoyo para adultos con DA que dirigiste y también sobre las diferencias de éste con respecto al grupo de apoyo para adolescentes.

Ari: Como era de esperar, las personas del grupo de adultos estaban más motivadas para estar ahí, mientras que los adolescentes a menudo llegaban arrastrados por sus padres -por lo menos a la primera sesión, antes de que supieran de qué se trataba el asunto. Los adultos estaban más informados acerca de los beneficios de asistir a las reuniones y estaban buscando activamente aprender estrategias, recomendación de profesionales y apoyo de otras personas que habían tenido que librar similares batallas en sus vidas. Así, los adultos podían aprovechar el tiempo de mejor manera y mantener la discusión centrada en el DA.

JS: ¿Puedes contarme acerca de tu experiencia con pacientes que presentan comorbilidad con Trastorno Bipolar o Trastorno de personalidad Borderline? ¿Cuáles crees que son las principales dificultades para el diagnóstico diferencial? y ¿De qué manera impactan estas condiciones el proceso psicoterapéutico?

Ari: Estas dos condiciones hacen mucho más difícil tratar el DA en estos pacientes, ya que hay tantas otros problemas en las vidas de estas personas, especialmente en el trastorno Borderline. Las personas con trastorno bipolar generalmente mejoran con un estimulante cuando han sido tratadas con un estabilizador del ánimo primero (de manera que el estimulante no desencadene un episodio maníaco). Los individuos Borderline pueden tranquilizarse cuando su DA ha sido medicado adecuadamente, porque así pueden ser más efectivos en sus vidas, disminuyendo sus niveles de estrés -lo que permite que aflore lo mejor de ellos. En cuanto al diagnóstico puede ser bastante difícil diferenciarlos, ya que puede haber tanto caos en las tres condiciones, pero los patrones sí presentan diferencias cuando observas los detalles.

Al diferenciar el déficit atencional de los otros trastornos, yo siempre pienso en persistencia y generalización. Esto es, los síntomas provenientes del DA van a tener ambas cualidades: van a haber persistido por la mayor parte de la vida de la persona, pero pueden haber sido más evidentes en algunos momentos que en otros (por ejemplo más en la escuela que los fines de semana), y también van a estar más generalizados en cuanto a su ocurrencia en distintos ámbitos de la vida. La ansiedad, la depresión y la bipolaridad, por ejemplo, tienden a una mayor fluctuación a lo largo del tiempo y a través de distintas situaciones. Cuando alguien tiene DA y además depresión y/o ansiedad, yo empiezo asumiendo que la depresión o la ansiedad son generadas por las dificultades propias del DA, y por lo tanto trabajo con el DA primero, con la esperanza de que la depresión y la ansiedad disminuyan como resultado. Por supuesto que si la depresión o ansiedad del paciente están interfiriendo con su capacidad para trabajar con el DA, entonces me concentro en ello, pero tiendo a mantener el DA como foco principal.

JS: Russell Barkley ha enfatizado que el déficit atencional no tiene aspectos benignos. En tu libro, tú también has puntualizado que si una persona con DA tiene ciertas habilidades o cualidades positivas, éstas no se deben al DA. Por el contrario, has señalado que la persona en cuestión posee dichas cualidades a pesar de tener DA, y que sin el síndrome las habría tenido igual, y tal vez las podría haber desarrollado aún más. Ahora bien, de acuerdo con tu experiencia clínica, ¿realmente piensas que no hay nada positivo en las diferencias que un cerebro con DA, en cuanto al procesamiento de la información y estilo cognitivo, les ha traído a algunos de tus clientes?

Ari: Yo todavía no creo que el déficit atencional sea un don. Aquellos que piensan que sí lo es, claramente no han leído la literatura científica. Hay gente que usa ciertos ejemplos para demostrar que el DA es algo positivo, pero los ejemplos no se sostienen. Por ejemplo, alguien puede decir que su capacidad de hiperfoco (o súper concentración) es una fortaleza a la hora de trabajar en algo productivo, pero esto ocurre la menor parte del tiempo. Usualmente la persona se hiperconcentra en algo en lo que no debería. Otras veces usan la distractibilidad como ejemplo de creatividad, cuando funciona de manera óptima, pero descontemos todas las veces en que no resulta bien. Una analogía sería decir que tener un mal sentido de orientación es un don porque la persona descubre todo tipo de lugares interesantes cada vez que se pierde.

JS: Finalmente, muchas personas -tanto adultos con DA como psicoterapeutas (eso espero)- van a leer esta entrevista. Considerando que en Chile muy pocos han escuchado hablar del déficit atencional del adulto, ¿qué te gustaría decirles a nuestros lectores?

Ari: Las tres cosas más importantes que me gustaría decir son que el déficit atencional es real, que dificulta mucho las vidas de las personas y que el tratamiento puede ser de gran ayuda. Mientras más personas (clínicos y público general) sepan acerca del DA en adultos, menos adultos con DA sufrirán innecesariamente.