Delay Aversion

Un niño pregunta: -“Mamá, ¿me puedo comer el chocolate que está en la mesa de la cocina?”. La mamá responde: -“Sí, si quieres… pero si no te lo comes de inmediato y esperas hasta que yo vuelva, te daré tres chocolates… ¿qué tal?

Este diálogo describe una situación que se presenta con gran frecuencia en la vida de los seres humanos. El tener que elegir frente a la posibilidad de recibir una gratificación inmediata o esperar un poco más para poder acceder a un premio mayor. Gastar dinero en una compra impulsiva v/s ahorrar para un viaje a fin de año; ver ese programa de televisión favorito v/s estudiar para el examen de la próxima semana, son otros ejemplos de decisiones similares en que es necesario optar entre obtener un premio instantáneo pero menor o uno mayor pero para el cual hay que esperar más.

Los investigadores han observado que a los niños con déficit atencional les es prácticamente imposible esperar por la recompensa mayor, o sea que puestos en la situación descrita al inicio, se comerían el chocolate inmediatamente. Por ejemplo, en un paradigma clásico de experimentación, se les dice a los niños que pueden elegir entre recibir un punto (para un ganar un premio) enseguida, pero que si esperan unos momentos obtendrán tres puntos. Frecuentemente los niños con ADHD no son capaces de esperar y eligen la recompensa menor. Además, en otros estudios de gratificación diferida, se ha visto que estos niños realizan más elecciones impulsivas y son sumamente sensibles frente a la demora.

Un estudio recientemente publicado en la prestigiosa revista Biological Psychiatry, da cuenta de los mecanismos cerebrales subyacentes a esta impaciencia extrema propia del déficit atencional, siendo el primer estudio de este tipo en ser llevado a cabo con participantes adultos. Michael Plichta y colaboradores, de la Universidad de Ulm en Alemania, compararon las imágenes cerebrales obtenidas con fMRI (resonancia magnética funcional) de adultos con déficit atencional v/s controles, en una tarea que requería de tomar varias decisiones frente a la posibilidad de conseguir una recompensa monetaria inmediata o diferida.

Se han propuesto tres modelos para explicar esta “impaciencia” propia del déficit atencional. El modelo del déficit en la transferencia de la señal de dopamina (dopamine transfer deficit), la hipótesis de la aversión frente a la espera (delay aversion) y la teoría dinámica del desarrollo (dynamic developmental theory). Lo que estos modelos tienen en común, es la premisa de que la señalización dopaminérgica estaría alterada en el síndrome, siendo esta alteración la causa de los problemas mencionados.

Se sabe que la dopamina es uno de los neuromoduladores involucrados en los procesos de aprendizaje y los mecanismos de recompensa del cerebro. Por otro lado, los principales fármacos usados para tratar el déficit atencional ejercen una influencia directa sobre la transmisión sináptica de las neuronas dopaminérgicas, aumentando la disponibilidad de dopamina en las sinapsis.

A nivel de sistemas cerebrales, se han identificado las estructuras cuyos circuitos procesan diferentes aspectos de las experiencias relacionadas con las recompensas y la gratificación. Por ejemplo, se sabe que el estriado ventral, una agrupación de núcleos celulares que se encuentra en las profundidades del cerebro, se activa preferencialmente cuando hay una recompensa inmediata. En cambio, las situaciones de recompensa demorada activan las zonas más dorsales del mismo.

Los tres modelos mencionados consideran la influencia que el entorno (familia y escuela) tendrá en la manifestación final del síndrome. Sin embargo, el modelo de aversión frente a la espera es el más explícito al hacer hincapié en los factores emocionales asociados. La hipótesis Delay Aversion sugiere que las experiencias tempranas del niño al verse enfrentado a situaciones que requieren de esperar por una gratificación, suelen dejar una marca emocional negativa. Por ejemplo, un niño con ADHD, al tener que llevar a cabo una tarea que implique demora en la presentación de la recompensa, es probable que responda en forma impulsiva y cometa más errores que un niño normal. Este escenario puede verse complicado por la eventual respuesta negativa de padres y profesores, que suelen castigar y reprender al niño, lo que a su vez generará en el niño una asociación emocional negativa frente al contexto en el cual se generó el castigo, es decir la tarea en sí misma. En suma, esta hipótesis de la aversión frente a la espera plantea que en situaciones que requieran de paciencia y capacidad de aplazar la gratificación, los individuos con déficit atencional tendrán serias dificultades y experimentarán la espera como algo intrínsecamente desagradable.

El estudio de Plichta y colegas consistió en que los participantes debían elegir, en varias oportunidades, entre dos premios en dinero, los cuales varíaban en cuanto a la demora con que serían entregados. En la pantalla del monitor aparecían dos sumas de dinero, una menor pero de pronta entrega (a la izquierda) y una mayor pero diferida (a la derecha). Por ejemplo, 30 euros v/s 45 euros, la primera cantidad podía ser entregada hoy, en una semana o en dos semanas, y la cantidad mayor con un desfase de dos o cuatro semanas respecto de la opción más temprana. Así, siempre era posible para los individuos elegir la recompensa menor con la expectativa de recibir el dinero antes, o bien decidir esperar un poco más para recibir la cantidad mayor. En el caso de las ocasiones en que se ofrecía la recompensa para el mismo día, se les informó a los participantes que podrían cobrar su dinero en efectivo al terminar el experimento.

Los resultados son bastante interesantes pues es la primera vez que se ha observado la activación de las estructuras cerebrales involucradas en cada una de las distintas elecciones. En primer lugar, en los pacientes con ADHD se observó una baja activación del estriado ventral (específicamente el núcleo accumbens, estructura clave para el procesamiento de las recompensas), tanto en las situaciones de recompensa inmediata como en las diferidas. Los controles (sin ADHD) también mostraron una actividad disminuida en las elecciones de recompensa postergada, pero no tan baja como en aquellos participantes afectados por el síndrome. Esta marcada hipo-activación del estriado ventral apoya de manera convincente las hipótesis que asignan una rol fundamental a la falla en el procesamiento de las recompensas como uno de los correlatos neurales del déficit atencional. En contraste, en los pacientes con ADHD hubo hiperactivación, al compararlos con los controles, de las regiones más dorsales del estriado toda vez que la recompensa inmediata era rechazada para obtener la suma mayor a futuro (se ha descrito que estas zonas codifican las experiencias subjetivas de deseo, craving y ansias por conseguir algo). De esta manera, el dejar pasar la oportunidad de obtener el dinero de forma inmediata, puede significar una pérdida para los pacientes con ADHD. Además, esta hiperactivación del estriado dorsal fue acompañada por un notable incremento en la activación de la amígdala (complejo de núcleos responsables del procesamiento emocional) en las situaciones de recompensa demorada para los individuos con déficit atencional. He aquí la base neural de la exacerbada reacción emocional de desagrado asociada a la espera mencionada antes, ofreciendo apoyo empírico a la hipótesis de Delay Aversion. También, se sabe que la mayor activación emocional es facilitadora de la actividad motora, lo que podría resultar en interferencia durante la ejecución de tareas que requieran de un esfuerzo mental prolongado.

Otro hallazgo a subrayar fue que se observó una importante correlación entre el reporte subjetivo de los pacientes en cuanto a la severidad de los síntomas del ADHD y el nivel de hiperactivación del estriado dorsal y la amígdala. Este hallazgo es notable pues demuestra que existe concordancia entre la experiencia subjetiva del grado en que los síntomas del déficit atencional están presentes en la vida de los pacientes y la base neurofisiólogica de dichos síntomas.

En suma, este elegante estudio es un nuevo aporte de las neurociencias al conocimiento acerca del déficit atencional en adultos, que nos entrega nuevas pistas acerca de los mecanismos cerebrales a la base del síndrome.

El déficit atencional no es un "síntoma"

Los días 14, 15 y 16 de octubre, tuvo lugar el II Seminario de Salud Mental Infantil organizado por la Universidad Central. Estuvo muy interesante. Los expositores, expertos cada uno en su área, abordaron distintas temáticas relacionadas con la prevención e intervención en salud mental infantil.

Yo sólo pude ir el 14 y el 16, me salté el día del medio, así que no puedo hacer un comentario exhaustivo del seminario. Sin embargo, no puedo dejar pasar esta oportunidad para hablar acerca de un tópico muy específico y que me parece muy relevante.

Cuando a Felipe Lecannelier (Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño de la Universidad del Desarrollo) le preguntaron acerca de la relación entre los trastornos del apego y el déficit atencional, fue enfático: "un apego desorganizado no causa déficit atencional. El déficit atencional tiene un componente neurobiológico y genético muy importante. Un trastorno del apego puede exacerbar el déficit atencional, pero no lo va a generar por sí solo".

En contraste, el destacado psicoanalista Sebastián León, durante su presentación hizo un llamado a los psicológos a "ir más allá del síntoma, más allá de la fobia, más allá del déficit atencional...", para desenterrar los verdaderos orígenes de los problemas psicológicos que aquejan a los niños. En una viñeta clínica, extraída de su libro Psicoanálisis Infanto-juvenil, narró el caso de un niño con fobia escolar, y describió parte del proceso de ir develando, capa a capa, los elementos en juego (muchos de ellos generados en una relación madre-hijo poco sana), y que se esconden bajo la superficie del "síntoma". Así, propuso la idea de que muchas veces, lo que parece un trastorno conductual, es en realidad expresión de conflictos psicológicos intersubjetivos, como por ejemplo el caso de un niño hiperactivo, cuya hiperactividad sirve al propósito de alegrar a su madre deprimida, quien lo describe como "su payasito".

Ciertamente estamos frente a dos posturas distintas en lo que a paradigmas se refiere. Felipe Lecannelier es un investigador, y como tal debe ceñirse a los parámetros que la investigación científica ha establecido como válidos. En cambio, Sebastián León, desde la clínica psicoanalítica y parado en un paradigma más postmoderno, cuestiona las etiquetas y diagnósticos tradicionales, en la búsqueda del significado y lo particular de cada caso individual.

Hasta ahí todo bien. To each his own, como dicen por ahí... En una disciplina como la nuestra, se sabe, coexisten múltiples miradas y las escuelas teóricas se multiplican como hongos al pie de un árbol frondoso.

Sin embargo, acá me parece que hay un problema que va más allá de las simples diferencias ideológicas, filosóficas, epistemológicas, o como quieran llamarlas, y ese problema es que si no nos ponemos de acuerdo en cosas básicas y fundamentales como qué constituye un trastorno y qué no, qué constituye un síntoma y qué no, va a ser difícil que podamos ser eficaces en ayudar a quienes sufren a causa de esos trastornos, síntomas y síndromes.

Específicamente, el déficit atencional es uno de los trastornos neuropsiquiátricos del desarrollo más frecuentes y de mayor impacto en la salud mental de los niños y adultos que lo sufren. Tal como Felipe Lecannelier (que también es psicólogo clínico y atiende pacientes) afirmó, los componentes genéticos del déficit atencional son muy importantes. De hecho la heredabilidad del síndrome es de un 76% (uno de los índices de heredabilidad más altos en condiciones psiquiátricas), lo que implica que la variación de los rasgos que aparecen como los principales síntomas del trastorno es influenciada mayoritariamante por los genes. Además, esos síntomas que caracterizan al déficit atencional, tal como están descritos en el DSM IV (la biblia de los trastornos mentales), corresponden a criterios extremadamente rigurosos y derivados de estudios empíricos exhaustivos, que confieren al diagnóstico -cuando está correctamente realizado- una gran validez.

Con respecto a las bases neurobiológicas del déficit atencional, el año 2007 -y sumándose a una extensa literatura científica que da cuenta de las anormalidades en el funcionamiento cerebral que se han documentado en el trastorno-, un importante estudio del grupo de Judith Rapoport, demostró un retraso funcional en la maduración de la corteza cerebral en niños con déficit atencional, al compararlos con niños sin el síndrome. Este retraso fue de hasta cinco años en las zonas prefrontales, las que hacen posible el autocontrol y la regulación cognitiva, emocional y conductual.

Valga todo esto para dejar muy claro que lo que conocemos como déficit atencional es un trastorno válido, muy frecuente y que puede representar un menoscabo funcional muy importante para quienes lo sufren. La literatura está ahí, para quien quiera revisarla, no voy a dar la lata de mencionar a todos los autores, pero las evidencias son abrumadoras y convincentes.

Ahora bien, los genes por sí solos no explican toda la historia, y si la heredabilidad es de un 76%, todavía queda un margen de 24% para que el ambiente influya en el cómo se va a manifestar y qué curso va a seguir el síndrome a lo largo de la vida. En ese espacio podemos entender cómo un apego desorganizado, por ejemplo, probablemente intensificará las dificultades de los niños que no tuvieron la suerte de contar con cuidadores primarios "suficientemente buenos".

No me cabe duda que las intervenciones psicoanalíticas que buscan desentrañar los mecanismos ocultos e inconscientes, que subyacen a ciertas perturbaciones psicológicas, son muy terapéuticas y útiles en la mayoría de los casos. También creo que, efectivamente, en muchos casos puede existir un sobrediagnóstico de déficit atencional y, tal vez, muchos niños han recibido el diagnóstico equivocadamente, presentando otro tipo de problemática que sólo superficialmente se asemeja al síndrome.

Sin embargo, lo que me preocupa es que en un contexto como este, de un seminario de salud mental infantil dirigido a psicólogos en formación y a alumnos de pregrado, se propague la idea de que un problema serio como el déficit atencional no es más que un síntoma de otra cosa, ya que esto presenta el riesgo a futuro de dejar a muchos niños que sufren las consecuencias de este síndrome sin tratamiento oportuno.

He aquí algunos estudios publicados importantes, para quienes quieran profundizar un poco más:

Acerca del retraso en la maduración cortical, en el sitio del National Institute of Mental Health.

Acerca de la heredabilidad.

Simposio Trastorno de Personalidad Borderline.

Este viernes, el Colegio Chileno de Neuropsicofarmacología celebra su XIII Simposio Internacional en el hotel Park Plaza.

El tema del simposio se centrará en el trastorno de personalidad limítrofe y contará con la participación de John Clarkin (de la Universidad de Cornell, USA), Héctor Pellegrina (Universidad Autónoma de España) y Manfred Spitzer (Universidad de Ulm, Alemania).

Inscripciones
teléfono: 5759147 email: elvira.edwards@gmail.com

La "enfermedad mental" de Cisarro

Twelve years and nothing to lose
Violence a way of life..
Don't care for the future,
Cut reality with a knife
-- CRIMINAL "Sicario"

Cuando el Dr. Rodrigo Paz, jefe de la Unidad de Corta Estadía Psiquiátrica del Hospital Calvo Mackenna, apareció en la noticias afirmando que las conductas -extremadamente violentas y antisociales- de Cisarro y su primo Diego eran causadas por una enfermedad mental, se desató una polémica marcada por posiciones divergentes y polarizadas.

Una gran mayoría piensa que el origen de la delincuencia hay que buscarlo en el entorno adverso en el que a estos niños les ha tocado en suerte crecer. Generalmente se le atribuye a la extrema pobreza un rol preponderante en el oscuro destino que parece aguardar a quienes deben crecer enfrentando sus vicisitudes. Otros esgrimen el argumento de que la disfunción familiar socavaría las bases mismas de la formación de la identidad, dando lugar a rasgos antisociales de personalidad y trastornos conductuales.

En el seno mismo del ámbito profesional de la salud mental, suele existir antagonismo entre la posición bio-médica de la psiquiatría y los enfoques psico-sociales de la psicología y el trabajo social. Por ejemplo, los debates acerca de si la depresión se debe a un desequilbrio neuroquímico del cerebro o, más bien, al resultado de traumas psicológicos o experiencias adversas, han sido bastante difundidos. En esta línea, desde la postura de la psicología sistémico-familiar, por ejemplo, se propone que la falta de un apego seguro entre madre e hijo, sería un factor crucial en la probabilidad de emergencia de psicopatología en etapas posteriores.

Así, la discusión suele estar dividida entre los argumentos biológicos -que plantean que la disfunción de ciertas regiones cerebrales, causadas por influencias genéticas, estarían a la base de los problemas conductuales y psicológicos de los infortunados herederos de tales determinantes- y los argumentos psicológicos, que suelen menospreciar los factores biológicos para subrayar la influencia de la familia, el entorno y el aprendizaje en la génesis de los trastornos mencionados.

Como psicólogo clínico (y apasionado por las neurociencias), estoy parado en un terreno intermedio. Por un lado, mi formación académica, profesional y clínica, me obligan a mantener una mirada humanista y contextual de los problemas psicológicos y emocionales de las personas; por el otro lado, no obstante, mi postura epistemológica es la del monismo materialista emergente, que postula que los niveles más complejos de la existencia (la conciencia, el pensamiento, las emociones, etc.), emergen a partir de las propiedades funcionales de los niveles inferiores. A modo de ejemplo, las propiedades metabólicas de las células no se pueden comprender cabalmente sin antes entender los mecanismos moleculares que permiten las reacciones enzimáticas en su interior. Del mismo modo, a niveles de mayor complejidad, sabemos que sin el funcionamiento adecuado de las estructuras y circuitos cerebrales de los cuales depende, la vida mental se desintegra irremediablemente.

El propio Freud, padre del psicoanálisis -y de la psicoterapia en general, como la conocemos hoy en día- hace un siglo afirmaba que "...las deficiencias de nuestra teoría se subsanarían si fuésemos capaces de sustituir los términos psicológicos por formulaciones fisiológicas y químicas" (Más allá del Principio del Placer, 1920). El viejo Sigmund predijo también, con entusiasmo, que llegaría el día en el que las "energías del Ello" serían controladas por determinadas "sustancias químicas", en una época en que los psicofármacos estaban lejos de ser una realidad.

Justamente, en el caso de Cisarro, uno de los cuestionamientos de mayor cobertura mediática ha sido el del uso de la clozapina (un antipsicótico atípico) en el tratamiento del niño. Además de clozapina, se ha utilizado Ritalín (metilfenidato), con el resultado de cambios conductuales bastante impactantes, reduciéndose bastante el descontrol de impulsos y la agresividad. No obstante ello, se han alzado las voces de protesta frente a lo que consideran "drogar" al niño, o también frente a lo que catalogan de un enfoque reduccionista, que no consideraría la precariedad familiar y social en que Cisarro ha crecido.

Pues bien, existen muchos estudios (publicados en revistas científicas indexadas) acerca de las bases neurobiológicas de los trastornos conductuales y la personalidad antisocial, los cuales aportan evidencias empíricas muy potentes para la comprensión de esta problemática. Así, estas investigaciones han conseguido esclarecer algunos de los mecanismos neurobiológicos subyacentes, demostrando que, efectivamente, existen alteraciones genéticas que predisponen con una altísima probabilidad el que ciertos niños terminen en la carcel en su edad adulta, por ejemplo.

Al revisar esta literatura -y partiendo de la premisa básica de que la mente es fruto del funcionamiento del cerebro-, si se identifican ciertas disfunciones en los circuitos cerebrales que hacen posible el control de los impulsos agresivos y la regulación emocional, por ejemplo, se hace mucho más plausible la idea de "enfermedad mental" a la que hacía alusión el Dr. Paz y que tanta controversia suscitó en los distintos medios.

Desde luego que a nadie se le ocurriría negar que las influencias ambientales son también fundamentales a la hora de comprender las desventuras de estos niños, de hecho, el aprendizaje y la memoria de los eventos que definen nuestra existencia dependen de cambios en la conectividad sináptica de los circuitos cerebrales que registran la experiencia. Dicho de otra manera, lo que nos pasa a lo largo de la vida también va moldeando nuestro cerebro y nuestra mente (Yo escribí un post acerca de esto aquí).

Como este espacio es reducido como para abordar en detalle los pormenores de la investigaciones científicas mencionadas, invito a quienes quieran profundizar un poco más en los intrincados mecanismos neurobiológicos de la conducta antisocial, a leer -a modo de primicia exclusiva- el capítulo "Bases neurobiológicas de la conducta antisocial en niños con déficit atencional", de pronta aparición en el tratado de pediatría de Meneghello.

Entrevista con Ari Tuckmann (Psicoterapia para adultos con déficit atencional)

Ari Tuckmann, PsyD, MBA, es un psicólogo estadounidense especialista en déficit atencional. Es autor de los libros Integrative Treatment for Adult ADHD y More Attention, Less Deficit: Success Strategies for Adults with ADHD, y colaborador de varias publicaciones y sitios web especializados.

Como su libro acerca del tratamiento integral para adultos con déficit atencional me pareció extraordinario en cuanto a su claridad conceptual y lo práctico y aplicable de sus sugerencias clínicas, decidí solicitarle esta entrevista, a la cual accedió prontamente.

Ya que se trata de un work in progress (le voy haciendo las preguntas a medida que se me ocurren o bien, según lo que él me va respondiendo), voy a ir publicando la entrevista por partes.

Acá va la primera.

Juan Samuel: Cuando empezaste a hacer psicoterapia para adultos con déficit atencional (DA), casi no existían estudios acerca de intervenciones psicosociales para estos pacientes. ¿Cómo te las arreglaste al iniciar tu práctica, en términos de elegir un enfoque terapéutico?

Ari: Yo empecé a ver adultos con DA en 1999, y, estás absolutamente en lo cierto respecto a que había muy poco con lo que guiarme en la literatura, de manera que fui probando y tratando a medida que avanzaba. Traté de leer lo que pude, pero la mayor parte eran libros para el público general (tales como, "You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy?!") y Attention Magazine. No había mucho dónde buscar. También asistía a las reuniones de CHADD (Children and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder) para escuchar a los otros expositores y también iba a una reunión mensual de profesionales interesados en el DA, donde teníamos presentaciones y discusiones. En gran parte, esto estaba enfocado en los niños, pero al menos era algo. Lo que descubrí fue que los adultos con DA necesitaban aprender estrategias y habilidades prácticas, tanto como psicoterapia tradicional. Algunos pueden referirse a esto como coaching.

JS: ¿Cuál era tu orientación teórica de preferencia antes de que empezara tu viaje por el DA?

Ari: Yo era bastante ecléctico, mi formación de postgrado fue más bien psicodinámica, pero a mí me gustaban más las aproximaciones cognitivo-conductuales.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de las principales dificultades que tuviste entonces en relación al proceso terapéutico?

Ari: En retrospectiva, no comprendía el DA ni cerca de como lo comprendo ahora. Con ello me refiero a los efectos psicológicos de una vida con DA no diagnosticado, pero también a los efectos del DA en el procesamiento de la información, momento a momento. Esto es, las funciones ejecutivas de las que hablo en el primer capítulo de More Attention, Less Deficit. Mientras más entiendo esto, más entiendo el porque ciertas cosas tienden a funcionar de la forma en que lo hacen. Así, en aquellos primeros días pienso que era demasiado optimista acerca de lo que mis clientes podrían ser capaces de lograr, o también me presionaba demasiado a mí mismo para ayudarlos a mejorar. Hoy todavía quiero que a mis clientes les vaya excelente, pero también les hablo acerca de aceptar ciertas limitaciones sin menoscabarse demasiado a sí mismos. Algunas veces tener expectativas demasiado altas puede ser perjudicial, especialmente cuando provienen de un terapeuta que se supone que sabe más. De modo que ahora trato de lograr un mejor equilibrio entre el esfuerzo por mejorar y la aceptación de las propias limitaciones.

JS: ¿Qué me puedes contar acerca de tu experiencia dirigiendo el grupo de apoyo para adolescentes y sus familias del capítulo de Chester County de la organización CHADD?

Ari: Dirigí un grupo para adultos con DA (y sus familias) por cinco años, lo que fue genial. Luego, cuando me mudé a West Chester, allí ya tenían un grupo de apoyo para adultos de manera que me hice cargo del grupo de adolescentes, acerca de lo cual había estado pensando por un tiempo pero no había tenido el tiempo para dedicarme a ello. Torpemente pensé que un grupo con adolescentes funcionaría de la misma manera que un grupo con adultos, no sé porqué habré pensado semejante cosa... Aunque el grupo estaba abierto para muchachos de 13 a 18 años, no fue sorprendente que mayormente llegaran los niños más jóvenes (13-16). Yo creo que los mayores simplemente les dijeron a sus padres que no irían. No tratábamos tanto el tema del déficit atencional en sí, sino que era más una oportunidad para que esos niños pudieran conocer a otros muchachos con DA y ver que eran chicos decentes también.
Si hubiera sido un grupo de terapia semanal, con los mismos chicos cada vez, hubiera sido diferente, pero es difícil lograr que las cosas caminen cuando las reuniones son una vez al mes y con un grupo ligeramente distinto cada vez. Algunos niños vinieron por años en forma intermitente, según otras actividades se interponían. Los padres se juntaban en una sala del segundo piso, y creo que sacaron mucho en limpio de esos encuentros.

JS: Acá en Chile, muchos psicólogos que conozco son un poco ¨neurobiología-fóbicos¨ o simplemente subestiman la importancia de meterse con mucho detalle en la circuitería y funcionamiento cerebral para sus intervenciones. En tu opinión, ¿qué tan importante es para un psicoterapeuta tener un conocimiento adecuado de las diferencias neurobiológicas de los pacientes con DA?

Ari: ¡Aquí los Psicólogos también tienen fobia a la neurobiología!
Yo siento que un Psicólogo no necesita saber acerca del cerebro, pero sí necesita saber acerca de cómo el cerebro con déficit atencional procesa la información (esto es, las funciones ejecutivas). Si pueden entender esto, ellos podrán entender porqué sus clientes tienen algunas de las dificultades que tienen, y también podrán ayudarlos mejor a ser más eficientes con el manejo del tiempo, la organización, recordar las cosas, etc. Sin esta comprensión, un terapeuta va a ser mucho menos efectivo. En realidad, es por esto que mi segundo libro empieza con las funciones ejecutivas en el primer capítulo, porque esto prepara el escenario para TODO LO DEMÁS.

JS: ¿Cómo concilias tu formación psicodinámica con los enfoques cognitivo-conductuales, dada la diferencia de paradigmas, y cómo influye esta tensión dialéctica en tu trabajo con adultos que tienen déficit atencional?

Ari: Yo uso distintos enfoques con clientes distintos e incluso con el mismo cliente en diferentes sesiones. No creo que los adultos con DA no se beneficien de los enfoques psicodinámicos (todo el mundo tiene asuntos sin resolver). No obstante, yo siento que necesitan tener mejores resultados de forma tangible antes de que sea conveniente abordar los problemas dinámicos.

JS: Yo sé que existen grandes diferencias entre pacientes en cuanto a los resultados que han tenido en sus vidas y en cuanto a las manifestaciones clínicas del síndrome, pero si tuvieras que epitomizar al adulto con déficit atencional, ¿cuál dirías que es la consecuencia psicosocial más difícil de abordar en la psicoterapia?

Ari: Hmmm. Probablemente el persistir con el trabajo duro del cambio. Esto es, mantenerse más allá de la excitación que acompaña el comienzo y ser capaz de sobreponerse a todos los obstáculos para seguir adelante. Yo pienso que en parte ellos se aburren, pero también hay dificultades con la persistencia (funciones ejecutivas), y también está la dificultad para mantener el optimismo en cuanto a que las cosas puedan cambiar realmente esta vez, cuando tantas otras veces no han cambiado.

JS: Por favor cuéntame más acerca del grupo de apoyo para adultos con DA que dirigiste y también sobre las diferencias de éste con respecto al grupo de apoyo para adolescentes.

Ari: Como era de esperar, las personas del grupo de adultos estaban más motivadas para estar ahí, mientras que los adolescentes a menudo llegaban arrastrados por sus padres -por lo menos a la primera sesión, antes de que supieran de qué se trataba el asunto. Los adultos estaban más informados acerca de los beneficios de asistir a las reuniones y estaban buscando activamente aprender estrategias, recomendación de profesionales y apoyo de otras personas que habían tenido que librar similares batallas en sus vidas. Así, los adultos podían aprovechar el tiempo de mejor manera y mantener la discusión centrada en el DA.

JS: ¿Puedes contarme acerca de tu experiencia con pacientes que presentan comorbilidad con Trastorno Bipolar o Trastorno de personalidad Borderline? ¿Cuáles crees que son las principales dificultades para el diagnóstico diferencial? y ¿De qué manera impactan estas condiciones el proceso psicoterapéutico?

Ari: Estas dos condiciones hacen mucho más difícil tratar el DA en estos pacientes, ya que hay tantas otros problemas en las vidas de estas personas, especialmente en el trastorno Borderline. Las personas con trastorno bipolar generalmente mejoran con un estimulante cuando han sido tratadas con un estabilizador del ánimo primero (de manera que el estimulante no desencadene un episodio maníaco). Los individuos Borderline pueden tranquilizarse cuando su DA ha sido medicado adecuadamente, porque así pueden ser más efectivos en sus vidas, disminuyendo sus niveles de estrés -lo que permite que aflore lo mejor de ellos. En cuanto al diagnóstico puede ser bastante difícil diferenciarlos, ya que puede haber tanto caos en las tres condiciones, pero los patrones sí presentan diferencias cuando observas los detalles.

Al diferenciar el déficit atencional de los otros trastornos, yo siempre pienso en persistencia y generalización. Esto es, los síntomas provenientes del DA van a tener ambas cualidades: van a haber persistido por la mayor parte de la vida de la persona, pero pueden haber sido más evidentes en algunos momentos que en otros (por ejemplo más en la escuela que los fines de semana), y también van a estar más generalizados en cuanto a su ocurrencia en distintos ámbitos de la vida. La ansiedad, la depresión y la bipolaridad, por ejemplo, tienden a una mayor fluctuación a lo largo del tiempo y a través de distintas situaciones. Cuando alguien tiene DA y además depresión y/o ansiedad, yo empiezo asumiendo que la depresión o la ansiedad son generadas por las dificultades propias del DA, y por lo tanto trabajo con el DA primero, con la esperanza de que la depresión y la ansiedad disminuyan como resultado. Por supuesto que si la depresión o ansiedad del paciente están interfiriendo con su capacidad para trabajar con el DA, entonces me concentro en ello, pero tiendo a mantener el DA como foco principal.

JS: Russell Barkley ha enfatizado que el déficit atencional no tiene aspectos benignos. En tu libro, tú también has puntualizado que si una persona con DA tiene ciertas habilidades o cualidades positivas, éstas no se deben al DA. Por el contrario, has señalado que la persona en cuestión posee dichas cualidades a pesar de tener DA, y que sin el síndrome las habría tenido igual, y tal vez las podría haber desarrollado aún más. Ahora bien, de acuerdo con tu experiencia clínica, ¿realmente piensas que no hay nada positivo en las diferencias que un cerebro con DA, en cuanto al procesamiento de la información y estilo cognitivo, les ha traído a algunos de tus clientes?

Ari: Yo todavía no creo que el déficit atencional sea un don. Aquellos que piensan que sí lo es, claramente no han leído la literatura científica. Hay gente que usa ciertos ejemplos para demostrar que el DA es algo positivo, pero los ejemplos no se sostienen. Por ejemplo, alguien puede decir que su capacidad de hiperfoco (o súper concentración) es una fortaleza a la hora de trabajar en algo productivo, pero esto ocurre la menor parte del tiempo. Usualmente la persona se hiperconcentra en algo en lo que no debería. Otras veces usan la distractibilidad como ejemplo de creatividad, cuando funciona de manera óptima, pero descontemos todas las veces en que no resulta bien. Una analogía sería decir que tener un mal sentido de orientación es un don porque la persona descubre todo tipo de lugares interesantes cada vez que se pierde.

JS: Finalmente, muchas personas -tanto adultos con DA como psicoterapeutas (eso espero)- van a leer esta entrevista. Considerando que en Chile muy pocos han escuchado hablar del déficit atencional del adulto, ¿qué te gustaría decirles a nuestros lectores?

Ari: Las tres cosas más importantes que me gustaría decir son que el déficit atencional es real, que dificulta mucho las vidas de las personas y que el tratamiento puede ser de gran ayuda. Mientras más personas (clínicos y público general) sepan acerca del DA en adultos, menos adultos con DA sufrirán innecesariamente.

10 buenas razones para ser un delincuente juvenil

"1. No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa, o en la plaza (si es que hay una cerca).

2. La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada. Ni con el mejor mono.

3. Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una. En un buen día, fácil el doble de lo que gana tu vieja trabajando todos los días.

4. Los ricos tienen demasiada plata, nosotros no tenemos nada y queremos tener cosas que no podemos comprar.

5. Puedes darle plata a tu mamá (mientras más le das, menos te pregunta de dónde la sacaste).

6. Antes de cumplir los 18 esto es la papa: si eres primerizo, casi nunca te condenan y en una de ésas, te toca alojar en el "Sheraton".

7. Andas con plata en el bolsillo todos los días y cuando el hombre tiene plata siente que todo cambia y que todo es posible. Vas a las discos. Compras tragos. Invitas a una minita.

8. Andas arriba del balón desde temprano: con plata se compran cigarros, pitos, motes, papelillos y copete.

9. Puedes tapizarte bueno. Comprarte las mejores zapatillas, andar con gamba y media en ropa, con el jockey más bacán, el polerón original. Bling bling, si se puede.

10. Sales en la tele. Las cámaras te graban en un asalto, en tribunales, o cuando los pacos y los ratis te muestran a la prensa, y te haces famoso. La minas se vuelven loquitas. Si no lloraste y te cagaste de la risa, te respetan."

Esta lista es del Lulo y el Negro, dos menores que se encuentran "hospedados" en el Centro de Internación Provisoria (CIP) de San Joaquín, también conocido como el "Sheraton". El reportaje es de Werne Nuñez y aparece en la revista Sábado de El Mercurio.

Lo que más me llama la atención de la lista, además de la honestidad y desfachatez de sus autores, es la notable semejanza entre las razones esgrimidas y ciertos atributos psicológicos descritos en la literatura científica acerca de los llamados "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador". En el DSM IV (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), en el capítulo dedicado a los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, los "trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador" incluyen al déficit atencional, al negativismo desafiante y al trastorno disocial. Esta agrupación no es antojadiza, ya que se sabe que en los niños con déficit atencional existe una alta probabilidad de aparición de esos trastornos de conducta perturbadora.

El negativismo desafiante se caracteriza por un "patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad (...)". En el caso del trastorno disocial, la principal característica es "un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto".

Yo no sé si el Lulo o el Negro tienen déficit atencional, pero sus "razones", al menos, tienen la impronta de algunos de los aspectos psicológicos típicos de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. A saber: la impulsividad asociada a la búsqueda de sensaciones, "La adrenalina que sientes en un asalto es una sensación tan rica, tan bacán, que no se iguala con nada (...) No te aburres tanto como en el colegio, o en la casa..."; la impaciencia y la necesidad de gratificación inmediata, "Ganas harta platita, rápido, sin tanto trámite, de una." Por último, el consumo de drogas, de muy frecuente coexistencia con este tipo de síndromes, ha sido descrito por varios expertos como una forma de auto-medicarse para quienes no han sido diagnosticados ni tratados.

Desde luego que el tema es tremendamente complejo y da para una discusión prolongada acerca de los distintos factores (neurobiológicos, genéticos, ambientales, sociales, familiares y psicológicos) que influyen sobre el desarrollo normal o psicopatológico en los niños. Sin embargo, desde mi punto de vista, y más allá de las categorías diagnósticas, lo que aquí importa subrayar es que sin intervenciones integrales bio-psico-sociales, que aborden el tema de manera multidisciplinaria, con tratamientos multimodales (médico, psiquiátrico, psicológico, familiar y de reinserción social), las probabilidades de rehabilitar a estos niños son escasas.

Un día en la vida de una mujer

Mary estaba visiblemente nerviosa cuando entró a la recepción de la clínica. Llegaba 30 minutos atrasada a la hora que tenía con el doctor al que había esperado meses para poder consultar. Ella había planeado salir con suficiente antelación para llegar temprano a la hora asignada; sin embargo, una hora antes de salir, decidió dar un vistazo al sobre que le habían enviado por correo desde la consulta del doctor. El sobre había llegado hacía varias semanas y ella recordaba algo que la asistente del doctor le había dicho acerca de que era importante que lo trajera el día de la cita. Mary recién se acordó que tenía el sobre en su casa el día anterior a la cita con el doctor, y pasó una hora buscándolo en su departamento, estaba tan frustrada que casi llamó a la consulta para pedir que le enviaran otro sobre. Ella pensaba que tendría que leer el material enviado para prepararse para la entrevista, de manera que quedó en shock al descubrir que se trataba de numerosos cuestionarios que tenía que llenar antes de la cita.

Mary se sintió acosada por una oleada de ansiedad y temió que tal vez tendría que postergar su cita si no había completado los cuestionarios. Al mismo tiempo le dio rabia que el doctor le hubiera enviado tanto papeleo y también se enojó consigo misma por haber esperado tanto para abrir el sobre que -ahora lo sabía bien- tenía un contenido tan importante. Garabateó las respuestas tan rápido como era posible, pero entonces se acordó que no se había duchado ni vestido para salir. Corrió por su departamento tratando de "amarrar cabos sueltos" antes de salir.

Mary iba muy agitada mientras manejaba hacia la consulta, sin darse cuenta se pasó un disco pare y condujo a exceso de velocidad, mientras trataba de pensar en el mejor camino a tomar. Su tensión fue en aumento cuando se vio inmersa en un atochamiento inesperado y después cuando no lograba encontrar estacionamiento al llegar a su destino.

Ahora, cuando al fin había logrado llegar a la admisión de la consulta y le había dado su nombre a la recepcionista, se sentía fuera de sí y al borde de colapsar. Esta sensación sólo empeoró cuando la recepcionista le dijo que no había registro de que ella tuviera hora ese día. Mary pensó "la embarré, justo vine el día que no era". Sintió que sus ojos se llenaban de lágrimas mientras la recepcionista llamaba al doctor para confirmar.

Mary buscó entre los papeles a ver si encontraba la información de la hora asignada previamente, a ver si se había equivocado de día, cuando se dio cuenta que los cuestionarios venían impresos por los dos lados de cada página, y ella sólo había completado la página delantera. Maldijo en silencio por haberse puesto a sí misma, otra vez, en una situación vergonzosa. La recepcionista confirmó la cita, el doctor la estaba esperando, simplemente se le había olvidado avisar a la recepción de la hora asignada.

La recepcionista le preguntó por el motivo de la consulta y Mary le respondió, con voz temblorosa y aguantando las lágrimas, "vengo a una evaluación para saber si tengo déficit atencional".

Este relato, que aparece en el primer capítulo del libro Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD, de J. Russell Ramsay y Anthony L. Rostain, me parece una descripción muy gráfica de la odisea que muchos adultos con déficit atencional no diagnosticado deben enfrentar la mayor parte del tiempo. Lo que para el resto de la gente no son más que los detalles y pormenores cotidianos -la rutina que llevan a cabo en forma casi automática-, para quienes sufren este síndrome es un continuo esfuerzo por mantener a flote la frágil embarcación de sus vidas, en medio del oleaje turbulento de su desorganización e impredecibles tormentas emocionales.

Las dificultades asociadas a los síntomas principales del déficit atencional (inatención, olvidos frecuentes, impulsividad, desregulación emocional), dan lugar a una serie de desaciertos en el manejo de los quehaceres diarios de estas personas, dejándolas sumidas en la frustración y el desaliento. Por eso, no es raro que presenten además cuadros depresivos, ansiosos u otros problemas de salud mental.

En nuestra consulta, hemos tenido la oportunidad de comprobar repetidas veces la tremenda carga de experiencias negativas que nuestros pacientes, hombres y mujeres con déficit atencional sin diagnosticar, han debido soportar durante sus vidas. Y, a pesar de todo, muchos de ellos mantienen la esperanza de que las cosas podrían mejorar, como si en su fuero interno mantuvieran incólume cierta ingenuidad y optimismo, resistentes a pruebas verdaderamente hercúleas.

La buena noticia es que, con el tratamiento y el apoyo adecuados, sabemos que la vida de estas personas puede cambiar para mejor, dejando atrás los errores, la frustración, el caos y la desmoralización; y así, aunque el mar pueda a veces ponerse turbulento, ellos descubren finalmente que no sólo es posible mantenerse a flote, sino que son capaces de navegar con determinación hacia sus mejores destinos.

El tiempo transcurre más lento para quienes tienen déficit atencional

“What to most of us seems like a short stretch of time would drag unbearably for someone with ADHD”
-- Katya Rubia

La hiperactividad e impulsividad que se observa en los niños con déficit atencional, pueden en realidad ser el resultado del esfuerzo de estos niños por adecuarse a una falla en su procesamiento del tiempo. Según la destacada investigadora Katya Rubia, un lapso de tiempo que para la mayor parte de las personas sería considerado breve, para estos niños puede alargarse en forma insoportable.

Rubia y sus colegas han publicado recientemente en la revista científica Philosophical Transactions of the Royal Society un interesante estudio acerca de este fenómeno.

El estudio consistió en una medición de la actividad cerebral mediante fMRI (resonancia magnética funcional), de 12 niños con déficit atencional mientras realizaban una serie de pruebas de discriminación temporal, del orden de los milisegundos y otros intervalos mayores. Los investigadores encontraron evidencias de disfunción en regiones cerebrales que son clave para el procesamiento temporal: áreas de la corteza prefrontal, la corteza cingulada, el cuerpo estriado y el cerebelo. Los niños con déficit atencional mostraron una menor activación en dichas regiones al compararlos con los controles (niños sin el síndrome); también cometieron más errores de apreciación temporal, como por ejemplo al intentar calcular la diferencia en el tiempo de aparición de unos círculos en la pantalla.

Estos problemas estarían asociados a las anormalidades que se han venido documentando como base neurofisiológica y neuroanatómica para el síndrome, ya que se ha demostrado que justamente esas áreas cerebrales tardan más en madurar en estos niños al compararlos con niños sin el síndrome, presentando un desfase de aproximadamente tres años.

Se sabe que las fallas en el procesamiento temporal, como también la impulsividad y el déficit atencional en sí, tienen como denominador común una desregulación de la señal de dopamina. Se sabe también que las regiones cerebrales mencionadas dependen, para su buen funcionamiento, de una cantidad adecuada de dopamina y noradrenalina. Por ello, los investigadores examinaron la respuesta al tratamiento farmacológico en los niños participantes con uno de los agentes más usados para el déficit atencional, el metilfenidato (ritalín). Este fármaco aumenta la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en los circuitos cerebrales que son modulados por estas monoaminas.

El resultado fue que el metilfenidato normalizó el procesamiento temporal de los niños con déficit atencional, tornando indistinguible su ejecución de la de los niños normales en las pruebas. De acuerdo con Katya Rubia, el metilfenidato mejora la función de las áreas cerebrales que son importantes para la percepción del tiempo, de modo que este estudio demuestra que su efecto terapéutico es suficiente para normalizar la capacidad de los niños con déficit atencional.

En conclusión, las fallas en el procesamiento temporal pueden estar relacionadas con los principales síntomas del déficit atencional, al hacer que, incluso ante períodos breves de inactividad, estos niños los perciban como demasiado prolongados, aburriéndose terriblemente. Como la búsqueda de novedades y el correr riesgos aumentan la señal de dopamina, los niños hiperactivos pueden estar incurriendo en conductas impulsivas como una forma de "auto-medicarse".

Impulsiveness as a timing disturbance: neurocognitive abnormalities in attention-deficit hyperactivity disorder during temporal processes and normalization with methylphenidate

Russel Barkley. ADHD: Life Course Outcomes and Treatment Implications

El psicólogo estadounidense Russel Barkley, Ph.D., es uno de los investigadores que más ha aportado a la comprensión del déficit atencional. La trayectoria profesional del doctor Barkley, que en la actualidad es profesor de investigación en el Departamento de Psiquiatría de la universidad médica The Sunny Upstate, en Syracuse (New York), está ligada desde sus inicios al ADHD. Desde hace más de 30 años el doctor Barkley investiga nuevos tratamientos farmacológicos, psiquiátricos, psicológicos y educativos para abordar este síndrome de hiperactividad y déficit de atención.

Autor y co-editor de 15 libros y más de 180 artículos científicos y capítulos de libros profesionales y de divulgación acerca del déficit atencional en niños y adultos y otros trastornos conductuales.

En esta conferencia, el Dr. Barkley expone algunos de los aspectos más relevantes del síndrome a lo largo del ciclo vital.

El Síndrome Invisible: Adultos con ADHD no diagnosticado

El déficit atencional o ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) es probablemente el síndrome psiquiátrico crónico no diagnosticado más común en los adultos (1). Muchas personas llegan a la edad adulta sin saber que tienen ADHD, lo que parece estar relacionado con ciertos problemas a la hora de obtener el diagnóstico. Según Lili Hechtman y colaboradores, de la Universidad McGill y el departamento de psiquiatría del hospital de niños de Montreal (2), hay cuatro importantes limitaciones relacionadas con el diagnóstico de adultos basado en los criterios del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales):

1) Los criterios fueron establecidos a partir de estudios de campo con niños, lo que implicaría que tal vez los percentiles no sean apropiados para la población adulta. De hecho, se ha planteado que para los adultos sólo 5 de los 9 síntomas serían necesarios para el diagnóstico (y no los 6 que pide el DSM IV).

2) Los síntomas hiperactivos no serían una descripción adecuada, desde un punto de vista del desarrollo, para los adultos.

3) Los síntomas que tuvieron lugar en la infancia no siempre son fáciles de recordar para los pacientes adultos y a veces no hay familiares que puedan confirmar el inicio de los síntomas antes de los 7 años; por ello se ha planteado el cambio de la edad de inicio por los 12 años de edad.

4) Medir los problemas clínicamente significativos es de por si difícil, tanto en el caso de los niños como en el de los adultos, pero en estos últimos lo es aún más debido a las mayores y más complejas exigencias que deben enfrentar en sus vidas.

Además de lo restrictivo de los criterios de diagnóstico del DSM IV (2, 3, 4, 5), existen otras razones que podrían explicar esta "invisibilidad" del ADHD adulto. En primer lugar, puede que el déficit atencional no haya sido detectado durante la infancia debido a la alta frecuencia de comorbilidad (o co-ocurrencia) con otros trastornos (a veces esto hace que el ADHD se deslice subrepticiamente bajo la superficie de los síntomas de una depresión, trastornos ansiosos o problemas de aprendizaje); en otras circunstancias, el síndrome puede ser compensado gracias a un ambiente familiar y escolar favorable o a características propias del niño, como un coeficiente intelectual elevado, atenuándose así los síntomas (6).

Otro aspecto a considerar es el hecho de que la sintomatología propia del trastorno va cambiando con el paso del tiempo. Por ejemplo, la distractibilidad típica de los niños con ADHD en los adultos puede manifestarse como dificultades en la organización y planificación; por otro lado, la hiperactividad que se aprecia en las conductas manifiestas de los niños, en los adultos generalmente se transforma en una sensación interna de inquietud. Además, en los pacientes adultos los síntomas de inatención llegan a ser más importantes que aquellos propios de la esfera hiperactividad/impulsividad (7).

Otra razón por la cual el ADHD en adultos podría eludir el diagnóstico, es la alta comorbilidad que se ha detectado en este grupo etario con otros trastornos, ya que puede pasar inadvertido ante la presencia de ansiedad, depresión u otros (6). Además, dado que el trastorno suele considerarse como propio de la infancia, el psiquiatra o psicólogo puede no contemplar la posibilidad de ADHD en un paciente adulto si éste no sido diagnosticado previamente (6).

Por otra parte, en los adultos, el ADHD suele manifestarse más bien como un déficit relativo o una disminución general en el funcionamiento o rendimiento (7).

La desafortunada consecuencia de esta "invisibilidad" es que muchas personas con ADHD viven una gran parte de sus vidas sin saber a que atribuir sus constantes infortunios y dificultades. Así, muchos de ellos arrastran una pesada carga de desaliento y frustración, además de una larga escucha de críticas y mensajes negativos de padres, profesores, compañeros de trabajo, jefes y cónyuges, con consecuencias devastadoras para su autoestima y confianza en sí mismos.

La buena noticia es que nunca es demasiado tarde para tratar el déficit atencional, ya que la experiencia clínica demuestra que luego del diagnóstico y un tratamiento adecuado, la calidad de vida de quienes se ven afectados mejora de manera sustancial.


Referencias

(1) Adler, L.A. y Newcorn, J.H. (2007). The Impact, Identification, and Management of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adults. Introduction. CNS Spectrums, 12 (Suppl 23), 4-5.

(2) Kolar, D., Keller, A., Golfinopoulos, M., Cumyn, L., Syer, C., Hechtman, L. (2008). Treatment of Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 4(2), 107-121.

(3) McGough, J.J., Barkley, R.A. (2004). Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Journal of Psychiatry, 161(11), 1948-1956.

(4) McGough, J.J., McCracken, J.T. (2006). Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Moving Beyond DSM-IV. American Journal of Psychiatry, 163(10), 1673-1675.

(5) Faraone, S.V., Kunwar, A., Adamson, J., Biederman, J. (2008). Personality traits among ADHD adults: implications of late-onset and subthreshold diagnoses. Psychological Medicine, 30, 1-9.

(6) Able, S.L., Johnston, J.A., Adler, L.A., Swindle, R.W. (2007). Functional and psychosocial impairment in adults with undiagnosed ADHD. Psychological Medicine, 37, 97-10.

(7) Adler, L.A. (2007). From Childhood into Adulthood: The Changing Face of ADHD. CNS Spectrums, 12 (Suppl 23), 6-9.

Video acerca de la transmisión sináptica dopaminérgica en el déficit atencional

VIDEO

Investigación en Chile acerca del déficit atencional

Y si de mariposas se trata...

En la consulta del Psiquiatra infantil, un niño con déficit atencional le cuenta al médico que sus pensamientos son como mariposas..."son lindos, pero se van volando", le dice. Tiempo después, luego de responder favorablemente al tratamiento farmacológico, el niño le explica que ahora él es capaz de "atrapar sus pensamientos con una red."

Esta anécdota, que aparece en el libro Delivered from Distraction de Ned Hallowell y John Ratey (2005), me parece maravillosa y elocuente, como también de un simbolismo muy poderoso. Esas bellas mariposas que se le escapan al niño hasta que logra "atraparlas", capturan a mi juicio la esencia de lo que hoy conocemos como déficit atencional. La dificultad para mantener la atención enfocada en una tarea -uno de los síntomas cardinales del síndrome- es fuente de desconcierto y frustración para quienes sobrellevan esta condición.

Encuentro genial que al niño se le haya ocurrido la metáfora (Se sabe, muchas veces el déficit atencional se asocia a una gran creatividad y a un estilo intuitivo de abordar los problemas). Hay que ver que la mariposa ha sido una imagen recurrente a la hora de representar la transitoriedad de los procesos y contenidos mentales. Por ejemplo, Homero relataba que en el momento de la muerte, la psiqué (o aliento vital) salía volando por la boca del difunto como una mariposa (que en griego también se escribe psiqué). De ahí la metáfora de una mariposa volando para aludir a la mente inquieta y de una mariposa en reposo para representar a la mente contemplativa.

Del mismo modo, en ciertas tradiciones orientales se ha utilizado esta analogía para representar el funcionamiento típico de la mente no entrenada en el arte y la disciplina de la meditación. Un ir y venir constante del flujo de pensamientos, recuerdos, imágenes y sensaciones que constituyen los contenidos de la conciencia segundo a segundo. Tal como una mariposa que revolotea de aquí para allá y jamás se queda demasiado tiempo en un lugar fijo.

Ahora bien, si consideramos las cualidades de la mente (o lo que en psicología se conoce como "estilo cognitivo") de las personas con déficit atencional, y las características propias de esta condición, tendríamos que imaginar una mariposa capaz -por lo menos- de teletransportarse. Una mariposa tan veloz, que ni ella misma sabe dónde va a ir a parar cuando se aburre de estar en una flor por mucho rato. Una mariposa tan aventurera como intrépida. Una mariposa de colores ciertamente distintos a los de las otras mariposas, y -cómo no- una mariposa que puede meterse en muchos problemas (si no se fija bien, al lado de la flor menos pensada puede estar esperándola alguno de sus muchos enemigos naturales, listo para engullirla al menor descuido).

Por suerte, al igual que nuestro pequeño amigo -que logra capturar a esas mariposas traviesas, y así sus pensamientos ya no se le escapan-, muchas personas (niños, adolescentes y adultos) pueden recibir ayuda eficaz gracias a los tratamientos que la investigación científica, médica y psicológica ha venido desarrollando desde que George Still publicara, en 1902, los primeros estudios acerca de esta misteriosa condición lamada déficit atencional.

Cuestionario Hallowell y Ratey (parte III)

Preguntas acerca del hogar y la vida familiar

85. ¿Eres más una persona nocturna que un madrugador?

86. ¿Ofendes a menudo a las personas sin querer?

87. ¿Tu sentido del humor es tomado a veces como un insulto?

88. ¿Te has divorciado o separado alguna vez?

89. ¿Te pasa que a veces sabes para dónde va alguien antes de que esa persona llegue al punto?

90. ¿Se quejan los miembros de tu familia de que siempre los interrumpes?

91. ¿Eres mucho más energético que otras personas de tu edad?

92. ¿Estás preocupado, o lo has estado alguna vez, de que puedas estar bebiendo mucho alcohol?

93. ¿Fumas o has fumado alguna vez?

94. ¿Eres un espíritu indomable, una mente independiente?

95. Aún siendo un espíritu indomable, ¿te has encontrado trabajando para alguien o casado con alguien que quiere que acates las normas?

96. En el romance, ¿has cometido a menudo el error de pololear o incluso casarte con alguien que te menosprecia, denigra, reprende, y que trata de controlarte?

97. ¿Aprecian los demás lo bueno y valioso que hay en ti, más de lo que tú mismo lo haces?

98. ¿Te pasa que tu esposo(a) se lleva la mayor parte en lo que toca a la organización y planificación?

99. ¿Se resiente tu esposo(a) por lo mucho que tiene que poner de su parte para sacarte adelante?

100. ¿Te dice tu pareja frecuentemente lo mucho que te quiere, pero que va a tener que dejarte a menos que logres hacer bien las cosas?

101. ¿Ha declinado la calidad de tu vida sexual debido a los conflictos emocionales con tu esposo(a)?

102. ¿Te ha pasado que te cuesta mantener la atención enfocada al hacer el amor, aún si estás excitado e interesado?

103. ¿Encuentras que tienes un nivel más elevado de interés, impulso y curiosidad sexual que otras personas de tu edad?

104. ¿Estás pensando en muchas otras cosas en la trastienda de tu mente mientras respondes este cuestionario?

105. ¿Es lo que estás deseando hacer, luego de terminar con este cuestionario, algo diferente de lo que se supone que debes hacer después?

106. ¿Llevas contigo una carga de ira y frustración que sale a flote muy fácilmente o en los momentos menos indicados?

107. ¿Encuentras que te resulta mucho más fácil concentrarte después de haber hecho ejercicio físico?

108. ¿Te cuesta traducir tus pensamientos en palabras?

109. ¿Te dice tu esposo(a) que eres una persona con la que es difícil comunicarse?

110. ¿Eres disléxico o un lector muy lento?

111. ¿Gastas muchísimo tiempo navegando por internet, mandando y recibiendo e-mails, jugando juegos, y de otras maneras distrayéndote de lo que originalmente tenías que hacer en el computador?

112. ¿Te encantan los niños pero, al mismo tiempo, encuentras que te aburres al tratar de leerles algo o al jugar un juego de mesa con ellos?

113. ¿Sientes que tu vida podría ser muchísimo mejor si sólo pudieras realizar un cambio o un avance importante, pero no sabes cuál?

114. ¿Es tu idea de una cena perfecta llegar, tomar un trago, comer, y regresar a casa con la menor cháchara y demora posible?

115. ¿Sonríes a veces durante una conversación con la esperanza de que sea una contribución suficiente, ya que has perdido por completo la pista de lo que se estaba hablando?

116. ¿Encuentras difícil explicar las reglas de un juego, no porque no las sepas sino porque no soportas el laborioso proceso de describirlas paso a paso?

117. ¿Tienes sueños recurrentes en los que te sientes mortificado al descubrir que estás caminando desnudo en público?

118. No importando lo mucho que te esfuerces en ser puntual, ¿generalmente llegas atrasado a todas partes?

119. ¿Rezas para que tus hijos no tengan que pasar por todo lo que tú pasaste cuando niño, y lo por lo que estás pasando ahora?

120. ¿Te cuesta relajarte y permanecer conectado cuando haces el amor?

121. ¿Te cuesta relajarte y conectarte en general? Por ejemplo, si ves algo hermoso como una puesta de sol o una pintura, ¿tienes problemas para saborear el momento por más de unos pocos segundos antes de que sientas la necesidad de seguir andando, aún cuando te haya gustado la puesta de sol o la pintura?

122. ¿Te molesta excesivamente a veces (aunque no lo demuestres) si alguien te interrumpe cuando lees el diario o trabajas en tu computador, incluso si la interrupción tenía un motivo agradable?

123. ¿Si has llegado tan lejos en este cuestionario, estás sorprendido de haber podido poner atención por tan largo rato?

124. ¿Te encantan los sótanos y las buhardillas aún cuando los tuyos puedan estar desordenados?

125. Aunque no hables mucho acerca de ello, ¿piensas en las grandes incógnitas de la vida más de lo que te imaginas que lo hace el común de la gente?

126. ¿Te sientes secretamente avergonzado por lo desorganizado que eres?

127. Si bien las preguntas de este cuestionario son bastante diversas entre sí, ¿puedes intuir el hilo conductor que las conecta, aún cuando no puedas explicarlo con palabras y lógica?

128. Si leíste todas las preguntas hasta aquí y recorriste el camino completo hasta esta pregunta Nº 128, déjame preguntarte: ¿Hubo un momento en el cual te dijiste a ti mismo, "¡caramba!... ¿cómo sabe todo esto?... ¡ESTE SOY YO!"...?

Cuestionario Hallowell y Ratey (parte II)

Preguntas acerca del trabajo

63. ¿Recibes quejas de los demás diciéndote que si estuvieras más motivado o sólo te esforzaras un poco más, podrías prestar más atención?

64. ¿Te puedes concentrar extraordinariamente bien a veces, incluso "super-enfocarte"?

65. ¿Te frustra el no poder "súper-enfocarte" a voluntad?

66. ¿Te avergüenza el desorden de tu cartera, billetera, escritorio u oficina?

67. ¿Podrías haber sido un buen vendedor?

68. ¿Habrías sido un pésimo contador?

69. Aún cuando no te guste, ¿realizas tu mejor desempeño cuando tienes una fecha límite?

70. ¿Encuentras que puedes avanzar más en un proyecto en 20 minutos mientras esperas en el aeropuerto, que en seis horas en tu oficina?

71. ¿Te preguntas por qué tanta gente se rehusa a correr riesgos?

72. ¿Te fascinan los ambientes de alta estimulación como las salas de prensa, la sala de negociaciones de la bolsa de valores (o como te imaginas que es la sala de negociaciones), la sala de emergencias de un hospital, la corte o los juegos de fútbol?

73. ¿Te destacas en ciertas áreas pero no sabes cómo transformar dichas áreas en generadores de ingresos?

74. ¿Tienes una memoria agudísima en un momento determinado, para luego estar distraído y ausente?

75. ¿Tienes un millón de nuevas ideas pero te cuesta hacerlas realidad?

76. ¿Haces tu mejor trabajo cuando eres tu propio jefe?

77. Aún cuando puedas realizar tu mejor trabajo siendo tu propio jefe, ¿has experimentado la ventaja de tener un asistente que te ayude a recordar lo que tienes que hacer?

78. ¿Encuentras que te resulta más fácil concentrarte en medio de una crisis o una emergencia que cuando todo está tranquilo y calmado a tu alrededor?

79. Al asistir a una conferencia o presentación, ¿sientes que podrías prestar más atención si pudieras pararte y pasearte por la parte de atrás de la sala?

80. Aún cuando te diste cuenta en el minuto en que la viste (y te haya llamado la atención o te hayas reído ante mi descuido) ¿ya se te olvido que la pregunta 52 estaba en blanco?

81. ¿Prefieres trabajar de forma intensa, en períodos cortos, que durante intervalos prolongados?

82. ¿Eres un emprendedor por naturaleza?

83. ¿Te comentan los demás lo creativo y original que eres?

84. ¿Encuentras que estar en una reunión es casi un total desperdicio de tu tiempo, y una agonía, para más remate?


Siguiente: Preguntas acerca de la familia

Cuestionario de síntomas del déficit atencional adulto de Hallowell y Ratey

Además del ASRS V.1.1 (Adult ADHD Self-Report Scale), existen varios otros instrumentos de auto-exploración de los síntomas del déficit atencional. Los criterios detrás de las distintas escalas de puntuación y cuestionarios de autollenado, reflejan por lo general las premisas teóricas sobre las cuales los autores han buscado caracterizar al síndrome. Como las teorías que buscan explicar los síntomas del déficit atencional presentan algunas diferencias en cuanto a la importancia que le otorgan a determinados aspectos, los cuestionarios también varían en cuanto al tipo de preguntas y la clasificación de los resultados en función del grado de importancia asignado a las distintas categorías.

En su libro Delivered from Distraction (2005), Ned Hallowell y John Ratey, se han permitido incluir un cuestionario que refleja las características que ellos han encontrado con mayor frecuencia en sus pacientes a lo largo de los años. El cuestionario en sí no tiene validez estadística como instrumento de diagnóstico, cosa que ellos son los primeros en dejar muy en claro desde el principio. Sin embargo, según su opinión (y yo estoy de acuerdo) es una muy buena descripción que aporta a la comprensión de lo que significa el déficit atencional para quienes se ven afectados por esta condición.

Preguntas Generales

1. ¿Llegaste a este capítulo de inmediato, antes de haber leído cualquier otro capítulo del libro? (en el caso de este blog debería ser: clickeaste este post antes que ningún otro?)

2. ¿Sientes que tus logros son pequeños, aún cuando puedas haber avanzado bastante en la vida hasta ahora?

3. ¿Eres más generoso que la mayoría de la gente?

4. ¿Tienes más problemas que los demás en seguir el hilo cuando lo que estás haciendo es menos que apasionante?

5. ¿Tienes algunos reparos con respecto a tu forma de ser, pero también sientes que eres incapaz de cambiar?

6. ¿Podrías haber sido un buen inventor?

7. ¿Percibes patrones donde otros no los ven?

8. ¿Tiendes a resolver los problemas en forma intuitiva en vez de metódica o lógica?

9. ¿Te traen malos recuerdos las palabras metódico y lógico?

10. ¿Existen ciertas cualidades que sabes que posees y que te gustan pero que, al mismo tiempo, lamentas no poder mostrarlas siempre de una forma en que los demás también las aprecien?

11. ¿Eres más tenaz y persistente que el promedio de las personas?

12. ¿Eres más sentimental que los demás?

13. ¿Tienes un olfato inusualmente agudo y una gran sensibilidad al tacto?

14. Cuando estás sentado, ¿tamborileas frecuentemente con tus dedos en la mesa o balanceas una de tus piernas arriba y abajo usando la parte anterior de la planta del pie como punto de apoyo?

15. ¿Te encantan los crucigramas, acertijos y cuestionarios de auto-conocimiento?

16. ¿Te fascinan las bicicletas (aún cuando ya no andes en bicicleta)?

17. ¿Sientes que las cosas positivas que has logrado en la vida han sido por accidente, como por arte de magia, casi como si alguien mas las hubiera logrado por ti?

18. ¿Muestras una buena fachada, pero por dentro desearías encontrar una mejor forma de vivir la vida?

19. ¿Te vas por la tangente fácilmente?

20. Por el otro lado, ¿te molesta mucho cuando otras personas se van por las tangentes, y te gustaría que se apuren y vayan al grano rápido?

21. ¿Tomas mucho café u otras sustancias que contienen cafeína (bebidas cola, chocolate, te)?

22. ¿Tuviste muchas infecciones de oído cuando niño?

23. ¿Te gustan las situaciones de peligro y riesgo?

24. ¿Has perdido muchas oportunidades por dejar todo para después?

25. Aunque puedas ser tranquilo y reservado, ¿tu mente avanza a mil kilómetros por hora la mayor parte del tiempo?

26. ¿Eres más un niño en tu corazón de lo que son otros adultos de tu edad?

27. ¿A menudo logras realizar algo extremadamente bien y cuando lo terminas, no tienes idea de cómo lo hiciste?

28. ¿Te sientes deprimido luego de un gran evento o éxito, más que el común de la gente?

29. ¿Te sorprende totalmente que tantas personas no sean capaces de percibir las caretas de la gente falsa, ya que tú puedes ver a través de ellas en un segundo?

30. ¿Desprecias especialmente la hipocresía?

31. ¿Y admiras especialmente la honestidad?

32. ¿Te gustaría que la gente fura más honesta y menos políticamente correcta?

33. ¿Alguno de tus padres (o tus abuelos) bebían demasiado, sufrían de depresión o bipolaridad, tenían problemas con el juego o con la ley?

34. ¿Te pasa a menudo que sigues de largo en la carretera en vez de salir por la salida que debías?

35. ¿Te estás riendo entre dientes a medida que lees estas preguntas?

36. ¿Eres un polemista innato?

37. ¿Estuvieron tus años de educación (colegio, universidad, etc.) marcados por el bajo rendimiento?

38. ¿Eres más proclive a cometer errores por descuido que el común de la gente?

39. ¿Sientes a veces que si otras personas conocieran tu verdadero yo, te desaprobarían?

40. ¿Eras el payaso de la clase en la escuela?

41. ¿Tuviste problemas para terminar tu educación debido a la falta de organización o llegar tarde a clases?

42. ¿Te gusta la marihuana porque te ayuda a relajarte?

43. ¿Dices a menudo comentarios u observaciones que los demás consideran extraños o insólitos?

44. ¿Tienes muchos intereses y quisieras dedicar tiempo a más de los que puedes abarcar?

45. ¿Te comentan otras personas lo difícil que es lograr que te mantengas concentrado en lo que ellos te piden, aún cuando tú también quieres concentrarte en ello?

46. ¿Tiendes a manejar rápido?

47. ¿Sientes a menudo un impulso de abrazar a la persona con la que estás hablando, aún si apenas la conoces, por razones no sexuales?

48. ¿Te sentías un poco fuera de foco en el colegio, sin importar las notas que te sacabas o qué tan popular eras?

49. ¿Eres un soñador?

50. ¿Tienes un sentido del humor un tanto loco, macabro o de algún otro modo fuera de lo común?

51. ¿No sólo piensas fuera de los moldes tradicionales (outside the box), sino que además te cuesta mucho pensar dentro de los esquemas tradicionales?

52.

53. ¿Te pasa que tus pensamientos van tan rápido que a tu mente le cuesta seguirles el paso?

54. ¿Eras hiperactivo cuando niño?

55. ¿Encuentras que conducir a gran velocidad es una experiencia relajante?

56. ¿Te resulta más fácil perdonar que a la mayoría de la gente?

57. Por el otro lado, ¿te pones rápidamente en contra de quienes se aprovechan de los demás?

58. ¿Eres bueno para reirte?

59. Aunque puede que no lo hagas, ¿te gusta coquetear más que a la mayoría?

60. ¿Tienes un poco menos de coordinación motora que otras personas de tu edad?

61. ¿Te encanta cuando la vida avanza rápido?

62. ¿Desearías encajar socialmente, pero al mismo tiempo odias acatar normas?

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Cuestionario Déficit Atencional adulto

Existen varias escalas de puntuación y cuestionarios de autollenado para la evaluación de los síntomas del déficit atencional en adultos. Si bien no hay un instrumento único que permita un diagnóstico certero (de hecho el diagnóstico requiere de una entrevista clínica en profundidad con un experto), las escalas y cuestionarios proveen de un primer acercamiento a la posibilidad de reunir los criterios diagnósticos para el síndrome.

El Adult ADHD Self-Report Scale Version 1.1 (ASRS v.1.1) es un cuestionario de 18 ítems que mide síntomas actuales de déficit atencional en población adulta, desarrollado por el grupo de trabajo de la Organización Mundial de la Salud conjuntamente con la versión de la Composite International Diagnostic Interview (CIDI).

El equipo de expertos, dirigidos por el Dr. Lenard Adler (NYU) y Ronald Kessler (Harvard), han diseñado un screener con las primeras seis preguntas del ASRS V.1.1. Este breve cuestionario incluye los criterios principales del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) de modo que al responder las preguntas, la persona puede detectar la presencia y gravedad de los síntomas del déficit atencional en su vida. De obtener un resultado positivo, entonces se recomienda buscar una evaluación profesional. (El screener no constituye un instrumento diagnóstico por sí solo; sin embargo, los estudios han mostrado que un 80% de quienes obtienen un resultado positivo, efectivamente reunen los criterios diagnósticos para el déficit atencional una vez que una evaluación completa ha sido realizada).

Si obtienes un resultado positivo, entonces definitivamente deberías tratar por todos los medios de realizar un proceso de diagnóstico formal con un especialista. Ahora bien, si obtienes un resultado negativo, no asumas que no tienes déficit atencional, ya que el test tiene una sensibilidad del 70%, lo que significa que sólo identificará el 70% de los casos de adultos con el síndrome en una muestra aleatoria.

click en la imagen para agrandarla

Más información aquí
(pag. del ASRS en español)

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Cascada rio abajo por los torrentes existenciales y moleculares de nuestra vida

Every day we're standing in a time capsule
Racing down a river from the past
Every day we're standing in a wind tunnel
Facing down the future coming fast
-Rush, Turn the Page

Ya lo dijo Heráclito: no nos bañamos dos veces en el mismo rio. Todo en la vida es un flujo constante de materia y energía. Desde que no eramos más que un puñado de células en el vientre de nuestra madre, hasta el día de nuestra muerte, e incluso después, la materia que nos da forma habrá de seguir transformándose hasta confundirse con lo inorgánico que nos rodea.

Pero en este proceso continuo de evolución hay un momento crucial, el momento en que cobramos conciencia plena de que existimos, de que estamos aquí, de que hemos sido "arrojados en este mundo", como decía Heidegger. En ese instante hace su aparición la memoria, y con ella nuestra historia autobiográfica. A partir de ese instante mágico, nuestro cerebro-mente empieza a dejar un registro palpable de lo que nos pasa y de lo que nos rodea. Todo lo anterior quedará reducido a una bruma imprecisa, vagas sensaciones y asociaciones sin nombre ni color. Pero a partir de ese momento, empezaremos a escribir nuestra historia. De ahí en adelante, recordaremos las experiencias, personas, emociones y situaciones, que habrán de dar forma a nuestro ser en el mundo.

Y sin embargo no somos capaces de recordar todo aquello por lo que hemos pasado, hay cosas que simplemente pasan por nuestro devenir, sin dejar huellas. Otras en cambio, jamás las olvidaremos, la magia envolvente del primer amor, la tristeza de una despedida, aquel amigo que nos ayudó a superar un trance difícil, la alegría inconmensurable del nacimiento de un hijo.

¿Qué hace que algunas cosas permanezcan en nuestra memoria y otras se desvanezcan como si nunca hubieran ocurrido?

Creo que Virginia Woolf, en "Sketch of the Past" (1953), ha formulado esta pregunta mejor que nadie:

"These scenes. . . why do they survive undamaged year after year unless they are made of something comparatively permanent?"

Y claro, la cita no es gratuita, ya que ha sido repetidamente recordada por muchos neurocientíficos que han hecho de la memoria su objeto de desvelo. Precisamente, a partir del trabajo del legendario Eric Kandel, que describió los mecanismos celulares y moleculares de la formación de nuevos recuerdos en sus elegantes experimentos con el caracol marino Aplysia Californica (trabajo que le valió el premio Nobel del año 2000), la visión oficial de las neurociencias aparentemente le ha dado la razón a la escritora. La memoria como una arquitectura neural conectando con mayor fuerza algunas neuronas con otras en determinados circuitos subyacentes al tipo de memoria en cuestión (episódica, emocional, procedural, etc.).

Según este modelo, la formación de nuevas memorias requiere de un aumento en la activación de un circuito específico, cuya conectividad funcional quedaría fortalecida a partir de la creación de nuevas sinapsis entre las neuronas que lo constituyen. En el caso de la Aplysia, Kandel y sus amigos mostraron que para que haya un aprendizaje y la memoria del evento en cuestión perdure, deben ocurrir ciertos cambios estructurales en las neuronas involucradas. La sensibilización (o aumento de la intensidad de la respuesta) del reflejo de retracción de las agallas del caracol depende de mecanismos de señalización intracelular conocidos en jerga de biología molecular como "cascada rio abajo". Se trata de una cadena secuencial de reacciones enzimáticas al interior de la neurona generadas a partir de una señal nerviosa que llega desde el exterior (sinapsis con otras neuronas), la que da el puntapié inicial a una serie señales internas y cambios metabólicos que -finalmente- activan ciertos genes en el núcleo de la célula, los que a su vez dan origen a nuevas proteínas que habrán de fortalecer la conectividad del circuito ya que son la materia prima para construir nuevas sinapsis.

Mecanismos de sensibilización a corto y largo plazo en Aplysia.

Sensibilización a corto plazo: El shock en la cola activa una vía serotoninérgica que hace contacto en el terminal presináptico de la neurona sensorial. Como el receptor de serotonina esta acopado a una proteína G, su estimulación promueve, a través de la enzima adenilato ciclasa, la formación de AMP cíclico, el que a su vez activa a las proteínas kinasas dependientes del AMP cíclico (proteínas kinasas A) uniéndose a las sub-unidades reguladoras y liberando las sub-unidades catalíticas. De este modo, las proteínas kinasas A pueden fosforilar los canales de potasio, cerrándolos temporalmente, lo que prolonga el potencial de acción y aumenta el flujo de calcio al interior de la célula. La consecuencia es un incremento en la liberación de glutamato, lo que explica la respuesta aumentada de la neurona motora (que controla el reflejo de retracción de las agallas).
Sensibilización a largo plazo: al aumentar el número de estímulos, se genera una mayor concentración de AMP cíclico, lo que hace que las proteínas kinasas A viajen hasta el núcleo de la célula. En el camino, reclutan a las kinasas MAP (mitogen activated protein), que también penetran en el núcleo. Una vez allí, las proteínas kinasas activan una proteína reguladora llamada CREB (cyclic AMP response element binding protein), la cual se une a un promotor que activa la expresión génica de la célula, dando origen a nuevas proteínas que habrán de servir de ladrillos moleculares para los cambios estructurales que subyacen a la memoria a largo plazo. De esta suerte, la cascada molecular intracelular, generada a partir de eventos ambientales de importancia para la supervivencia del organismo, penetra hasta el lugar más recóndito -el núcleo- de las neuronas que participan en el circuito que procesa dicha información ambiental. El resultado final es un cambio estructural (mayor número de conexiones sinápticas) que reforzará la conectividad funcional del circuito, dando lugar a una memoria permanente de los eventos que generaron la activación del circuito para empezar.

Más tarde, se corroboró que en muchas otras especies (mamíferos incluidos) los mecanismos moleculares de formación de memoria a largo plazo son bastante similares a los descritos por Kandel (casi puedo imaginar a Darwin, sonriendo complacido al escuchar esto, a propósito de la conservación de sistemas biológicos eficaces a través de distintas especies). En el cerebro de los mamíferos, la formación de memoria a largo plazo depende de un fenómeno llamado LTP (long term potentiation) que tiene lugar en el hipocampo (estructura clave para la memoria declarativa). En el LTP, se produce un aumento de la entrada de calcio a la neurona post-sináptica gracias a la participación de los receptores NMDA de glutamato (uno de los principales neurotransmisores excitatorios del sistema nervioso central). Este torrente de calcio que entra a la célula, da inicio a una cascada de señales intracelulares que tiene como resultado final una activación de los genes que codificarán nuevas proteínas para fortalecer la unión sináptica entre las neuronas involucradas en la generación del LTP (ciertamente un mecanismo bastante similar al descrito por Kandel en la Aplysia).

Hasta ahí todo bien, en los círculos científicos se aceptaba entonces que una vez que un recuerdo pasaba a la memoria a largo plazo (consolidación), éste permanecería inalterado, sin daño, pues estaba hecho de un material (léase: nuevas sinapsis) comparativamente permanente, como sugería Virginia Woolf.

La palabra clave aquí es permanente...¿Es realmente la memoria a largo plazo algo permanente e inalterado como los estudios neurobiológicos parecían señalar?

Pues bien, hoy sabemos que no es así. La memoria a largo plazo no es inalterable, sino más bien lábil y modificable. Cada vez que recordamos algo, en ausencia del estímulo original, estamos reescribiendo sutilmente la historia que recordamos, alterándola sin siquiera darnos cuenta. Karim Nader, de la universidad de McGill quien realizó este increíble descubrimiento, publicó un famoso paper el año 2000 acerca del fenómeno que llamó "reconsolidación". A partir de ese momento, surgió una profunda revolución en la forma en que entendemos la memoria, pues muchos laboratorios se abocaron al estudio de la reconsolidación, replicando los hallazgos de Nader en diversas especies y distintos sistemas de memoria (emocional, espacial, etc.).

Por ejemplo, se ha visto que la reconsolidación depende de la síntesis de nuevas proteínas, que son reclutadas a partir del recuerdo de la experiencia original. Algo así como una actualización de la memoria original, que permite en forma dinámica, la incorporación de nuevos elementos. Del mismo modo, la desestabilización (o debilitamiento) de la memoria depende de que ciertas proteínas involucradas sean "desarmadas" por medio de la manipulación experimental.

Así, los descubrimientos de Nader sugieren que cada vez que recordamos algo, al recuperar esa memoria, ésta se vuelve vulnerable y pasa por un estado en el que puede ser cambiada, fortalecida o debilitada.

Ya había sido mostrado por Elizabeth Loftus, psicóloga de la Universidad de Washington, lo fácil que es implantar recuerdos falsos en la memoria. Otros investigadores en ciencias cognitivas también encontraron fenómenos que cuestionaban la visión de la memoria como una recapitulación exacta del pasado neuralmente codificada. En lugar de ser una imagen fiel del pasado, los psicólogos han propuesto que la memoria es más bien como un collage cambiante, una narrativa recreada a partir de retazos y vuelta a construir de nuevo cada vez que es recordada.

En suma, además de las posibilidades terapéuticas que la reconsolidación de la memoria ofrece (ya se han realizado estudios muy promisorios con estrés post-traumático, por ejemplo), lo que a mí me conmueve realmente es la naturaleza transitoria de nuestra experiencia vital. Vuelvo a la canción Turn the Page de Rush, cada día estamos viajando en una cápsula del tiempo, navegando por el rio desde el pasado, parados en un túnel de viento, de cara al futuro que se avecina rápido...

Claro, la realidad material, biológica, que da cuerpo a nuestra psique (con todo lo que ello implica), los billones de neuronas que pueblan nuestra masa encefálica, con sus trillones de conexiones sinápticas, en constante actividad, en constante cambio, fluyendo con nuestro devenir en esta realidad, sólo nos permite un pequeño margen de certidumbre. La certeza de estar vivos aquí y ahora, en este momento fugaz que se desliza suavemente, que no es posible capturarlo, y que constantemente se nos pasa por el lado sin percatarnos. Sumidos como estamos en preocupaciones y anticipaciones de lo que vendrá, y también en los recuerdos con que reescribimos nuestra historia cada vez que los actualizamos en nuestra memoria. .

"Has it ever struck you. . . that life is all memory, except for the one present moment that goes by you so quickly you hardly catch it going? It's really all memory . . . except for each passing moment."
---Tennessee Williams, "The Milk Train Doesn't Stop Here Anymore"