Delay Aversion

Un niño pregunta: -“Mamá, ¿me puedo comer el chocolate que está en la mesa de la cocina?”. La mamá responde: -“Sí, si quieres… pero si no te lo comes de inmediato y esperas hasta que yo vuelva, te daré tres chocolates… ¿qué tal?

Este diálogo describe una situación que se presenta con gran frecuencia en la vida de los seres humanos. El tener que elegir frente a la posibilidad de recibir una gratificación inmediata o esperar un poco más para poder acceder a un premio mayor. Gastar dinero en una compra impulsiva v/s ahorrar para un viaje a fin de año; ver ese programa de televisión favorito v/s estudiar para el examen de la próxima semana, son otros ejemplos de decisiones similares en que es necesario optar entre obtener un premio instantáneo pero menor o uno mayor pero para el cual hay que esperar más.

Los investigadores han observado que a los niños con déficit atencional les es prácticamente imposible esperar por la recompensa mayor, o sea que puestos en la situación descrita al inicio, se comerían el chocolate inmediatamente. Por ejemplo, en un paradigma clásico de experimentación, se les dice a los niños que pueden elegir entre recibir un punto (para un ganar un premio) enseguida, pero que si esperan unos momentos obtendrán tres puntos. Frecuentemente los niños con ADHD no son capaces de esperar y eligen la recompensa menor. Además, en otros estudios de gratificación diferida, se ha visto que estos niños realizan más elecciones impulsivas y son sumamente sensibles frente a la demora.

Un estudio recientemente publicado en la prestigiosa revista Biological Psychiatry, da cuenta de los mecanismos cerebrales subyacentes a esta impaciencia extrema propia del déficit atencional, siendo el primer estudio de este tipo en ser llevado a cabo con participantes adultos. Michael Plichta y colaboradores, de la Universidad de Ulm en Alemania, compararon las imágenes cerebrales obtenidas con fMRI (resonancia magnética funcional) de adultos con déficit atencional v/s controles, en una tarea que requería de tomar varias decisiones frente a la posibilidad de conseguir una recompensa monetaria inmediata o diferida.

Se han propuesto tres modelos para explicar esta “impaciencia” propia del déficit atencional. El modelo del déficit en la transferencia de la señal de dopamina (dopamine transfer deficit), la hipótesis de la aversión frente a la espera (delay aversion) y la teoría dinámica del desarrollo (dynamic developmental theory). Lo que estos modelos tienen en común, es la premisa de que la señalización dopaminérgica estaría alterada en el síndrome, siendo esta alteración la causa de los problemas mencionados.

Se sabe que la dopamina es uno de los neuromoduladores involucrados en los procesos de aprendizaje y los mecanismos de recompensa del cerebro. Por otro lado, los principales fármacos usados para tratar el déficit atencional ejercen una influencia directa sobre la transmisión sináptica de las neuronas dopaminérgicas, aumentando la disponibilidad de dopamina en las sinapsis.

A nivel de sistemas cerebrales, se han identificado las estructuras cuyos circuitos procesan diferentes aspectos de las experiencias relacionadas con las recompensas y la gratificación. Por ejemplo, se sabe que el estriado ventral, una agrupación de núcleos celulares que se encuentra en las profundidades del cerebro, se activa preferencialmente cuando hay una recompensa inmediata. En cambio, las situaciones de recompensa demorada activan las zonas más dorsales del mismo.

Los tres modelos mencionados consideran la influencia que el entorno (familia y escuela) tendrá en la manifestación final del síndrome. Sin embargo, el modelo de aversión frente a la espera es el más explícito al hacer hincapié en los factores emocionales asociados. La hipótesis Delay Aversion sugiere que las experiencias tempranas del niño al verse enfrentado a situaciones que requieren de esperar por una gratificación, suelen dejar una marca emocional negativa. Por ejemplo, un niño con ADHD, al tener que llevar a cabo una tarea que implique demora en la presentación de la recompensa, es probable que responda en forma impulsiva y cometa más errores que un niño normal. Este escenario puede verse complicado por la eventual respuesta negativa de padres y profesores, que suelen castigar y reprender al niño, lo que a su vez generará en el niño una asociación emocional negativa frente al contexto en el cual se generó el castigo, es decir la tarea en sí misma. En suma, esta hipótesis de la aversión frente a la espera plantea que en situaciones que requieran de paciencia y capacidad de aplazar la gratificación, los individuos con déficit atencional tendrán serias dificultades y experimentarán la espera como algo intrínsecamente desagradable.

El estudio de Plichta y colegas consistió en que los participantes debían elegir, en varias oportunidades, entre dos premios en dinero, los cuales varíaban en cuanto a la demora con que serían entregados. En la pantalla del monitor aparecían dos sumas de dinero, una menor pero de pronta entrega (a la izquierda) y una mayor pero diferida (a la derecha). Por ejemplo, 30 euros v/s 45 euros, la primera cantidad podía ser entregada hoy, en una semana o en dos semanas, y la cantidad mayor con un desfase de dos o cuatro semanas respecto de la opción más temprana. Así, siempre era posible para los individuos elegir la recompensa menor con la expectativa de recibir el dinero antes, o bien decidir esperar un poco más para recibir la cantidad mayor. En el caso de las ocasiones en que se ofrecía la recompensa para el mismo día, se les informó a los participantes que podrían cobrar su dinero en efectivo al terminar el experimento.

Los resultados son bastante interesantes pues es la primera vez que se ha observado la activación de las estructuras cerebrales involucradas en cada una de las distintas elecciones. En primer lugar, en los pacientes con ADHD se observó una baja activación del estriado ventral (específicamente el núcleo accumbens, estructura clave para el procesamiento de las recompensas), tanto en las situaciones de recompensa inmediata como en las diferidas. Los controles (sin ADHD) también mostraron una actividad disminuida en las elecciones de recompensa postergada, pero no tan baja como en aquellos participantes afectados por el síndrome. Esta marcada hipo-activación del estriado ventral apoya de manera convincente las hipótesis que asignan una rol fundamental a la falla en el procesamiento de las recompensas como uno de los correlatos neurales del déficit atencional. En contraste, en los pacientes con ADHD hubo hiperactivación, al compararlos con los controles, de las regiones más dorsales del estriado toda vez que la recompensa inmediata era rechazada para obtener la suma mayor a futuro (se ha descrito que estas zonas codifican las experiencias subjetivas de deseo, craving y ansias por conseguir algo). De esta manera, el dejar pasar la oportunidad de obtener el dinero de forma inmediata, puede significar una pérdida para los pacientes con ADHD. Además, esta hiperactivación del estriado dorsal fue acompañada por un notable incremento en la activación de la amígdala (complejo de núcleos responsables del procesamiento emocional) en las situaciones de recompensa demorada para los individuos con déficit atencional. He aquí la base neural de la exacerbada reacción emocional de desagrado asociada a la espera mencionada antes, ofreciendo apoyo empírico a la hipótesis de Delay Aversion. También, se sabe que la mayor activación emocional es facilitadora de la actividad motora, lo que podría resultar en interferencia durante la ejecución de tareas que requieran de un esfuerzo mental prolongado.

Otro hallazgo a subrayar fue que se observó una importante correlación entre el reporte subjetivo de los pacientes en cuanto a la severidad de los síntomas del ADHD y el nivel de hiperactivación del estriado dorsal y la amígdala. Este hallazgo es notable pues demuestra que existe concordancia entre la experiencia subjetiva del grado en que los síntomas del déficit atencional están presentes en la vida de los pacientes y la base neurofisiólogica de dichos síntomas.

En suma, este elegante estudio es un nuevo aporte de las neurociencias al conocimiento acerca del déficit atencional en adultos, que nos entrega nuevas pistas acerca de los mecanismos cerebrales a la base del síndrome.